ПРИМЕР: анкета учащегося

Ф.И.О. учащегося (полностью)

Дата рождения (полная)

Домашний адрес

(по прописке)

Домашний адрес

( фактический)

Мобильный телефон учащегося

№ СНИЛС

№ медполиса, укажите страховую компанию.

Данные законных представителей ребенка.

Ф.И.О. матери или лица, ее заменяющего (дата рождения: число, месяц, год)

Образование матери

(высшее, среднее профессиональное образование, начальное профессиональное образование, среднее полное общее, основное общее(неполное).

Необходимое подчеркнуть.

Место работы матери, должность, номер рабочего телефона

Номер мобильного телефона матери

Ф.И.О. отца или лица, его заменяющего, (дата рождения: число, месяц, год)

Образование отца или лица, его заменяющегося

(высшее, среднее профессиональное образование, начальное профессиональное образование, среднее полное общее, основное общее(неполное) образование.

Необходимое подчеркнуть.

Место работы отца, должность, номер рабочего телефона

Номер мобильного телефона отца

Хронические заболевания учащегося

Внеурочные занятия учащегося

Социальный статус семьи

(подчеркните нужное)

Полная семья (укажите кол-во детей в семье)_________________

Многодетная семья (напишите имя, отчество дату рождения: число, месяц, год каждого ребенка в семье):________________________________

_____________________________________________________________________

• Неполная семья (учащийся воспитывается родителем-одиночкой (мама или папа)).

• Неполная семья (родители официально разведены)

• Неполная семья (родители официально не разведены, но проживают отдельно)

• Семья с неродным отцом или неродной матерью (мачеха)

• Семья военнослужащего, погибшего в боевых действиях

• Семья безработных (один/оба родителя имеют официальный статус безработного).

• Ребенок-инвалид ( нужна копия свидетельства об инвалидности), группа__________

• Опекаемый ребенок

• Приемная семья

• Ребенок, воспитываемый в семье инвалидов (укажите группу инвалидности родителя (мать или отец, оба)__________________

Место проживания

Дом, квартира, общежитие или другое____________________________________

(подчеркните нужное)

Жилье: съемное или в собственности семьи.

(подчеркните нужное)

Полноценность зрения

(нужное подчеркнуть)

100% зрение

Видит хорошо с 1-2 парты

Носит очки или линзы, в них видит хорошо отовсюду

Очки носить не хочет, а видит плохо

С кем из учеников класса хотел бы сидеть за партой (1-2-3 фамилии)