Карта состояния здоровья

КАРТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

1. ФИО ребёнка________________________________________________________________

2. Дата рождения__________________________Возраст_______________________________

3. Домашний адрес______________________________________________________________

4. ФИО матери_________________________________Год рождения_____________________

Где и кем работает_____________________________________________________________

5. ФИО отца__________________________________Год рождения______________________

Где и кем работает______________________________________________

6. Есть ли ещё дети, указать пол и возраст____________________________

7. С кем проживает ребёнок________________________________________

_________________________________________________________________

8. Родители были разведены (указать, сколько лет было ребёнку)_______________________

ИНФЕКЦИИ (указать в каком возрасте):

ветряная оспа____________корь_______________скарлатина____________ коревая краснуха________________________эпид.паротит______________ менингоэнцефалит_______другие___________________________________

ЗАБОЛЕВАНИЯ: ОРЗ, ОРВИ (указать как часто) _____________________

ЛОР-органов: гланды, аденоиды___________ангины (как часто)__________

Состояние зрения____________________слуха_________________________

Изменяется ли у ребёнка АД________________________________________

Травмы головы (с указанием возраста)_______________________________

Находился ли в стационаре (возраст)_________________________________ Диагноз__________________________________________________________

Подвергался ли воздействию наркоза_________________________________

Другие заболевания_______________________________________________

Состоит ли на диспансерном учёте, с какого возраста, у какого специалиста, с каким диагнозом_____________________________________

СВЕДЕНИЯ О ПРЕНАТАЛЬНОМ РАЗВИТИИ РЕБЁНКА

Возраст матери во время беременности____Какая по счёту беременность__

Как протекала беременность ( нормально, тошнота, рвота; повышение АД, ОРЗ, краснуха, грипп, психическая травма, профессиональные вредности, ушибы плода)____________________________________________________

Какие были роды (в срок, преждевременные, стремительные, затяжные, переношение)_____________________________________________________

Были ли применены: стимуляция, выдавливание, ваккум-экстация, наложение щипцов, кесарево сечение________________________________ Ребёнок родился: доношенный, недоношенный, переношенный__________

Закричал сразу или нет____________Когда принесли кормить____________

Особенности при рождении (асфиксия, родовая травма, гематома на голове, желтушка и др.)____________________________________________

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЁНКА

Когда стал сидеть___________________ходить________________________

РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЁНКА

Когда начал гулить________________ лепетать________________________

первые слова_____________________ фраза___________________________

Как быстро накапливался словарный запас (быстро, медленно)___________

Был ли перерыв в общении с окружающими (по какой причине)__________

_________________________________________________________________

Посещал ли ребёнок Д/С (указать №)________________________________

Какую группу (массовую, логопедическую)___________________________

Как прошла адаптация__________________Есть ли друзья_______________

Указать страхи ребенка____________________________________________

Бывают ли конфликты (с кем и по какому поводу)______________________ _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕБЁНКА

Чем любит заниматься (играет один или со сверстниками)___________________________

______________________________________________________________________________

Особенности характера и поведения________________________________________________

________________________________________________________________________________

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ РЕБЁНКА

1.Что больше всего радует Вас в Вашем ребёнке ________________________________________

__________________________________________________________________________________

2. Что Вы делаете вместе с ребёнком ___________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Чем Ваш ребёнок любит больше всего заниматься (играть во что?, читать, слушать сказки, рассказы, смотреть ТВ и кинофильмы-какие?, рисовать, лепить, конструировать, спортивные занятия, танцы и др.). _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

4. Что сильнее всего расстраивает Вас в Вашем ребёнке? __________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Когда ребёнок меня не слушается, я__________________________________

___________________________________________________________________

6. Укажите способы поощрения и наказания, обычно используемые Вами в воспитании ребёнка _________________________________________________

___________________________________________________________________

Дата заполнения________________ Подпись________________

По материалам: «Справочник психолога начальной школы»/ Серия «Справочники». – Ростов н/Д: «Феникс», 2003. – 448 с.