Общие сведения |
ФИО | |
Пол | |
Возраст | |
Адрес | |
Школа | |
Состояние здоровья (физ./псих.) | Статус ОВЗ, инвалидность | Наличие мед. анамнеза (код) | Здоров(а) |
| | |
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ |
Особенности семьи, взаимоотношения в семье |
Состав семьи | Полная | Неполная | Другое |
| | |
Положение в семье | Единственный ребенок | Есть братья, сестры (кол-во) | Другое |
| | |
Статус семьи | Многодетная | Малообеспеченная | Опекунство, приемная семья | Другое |
| | | |
Конфликты в семье | Частые ссоры | Случаи семейного насилия | Доверительные отношения | Другое |
| | | |
Наличие зависимостей в семье | Есть, вид, степень родства | Нет | Нет данных | Другое |
| | | |
Утрата одного из родителей/развод | Есть, кто именно | Нет | Нет данных | Другое |
| | | |
Учебная и внеурочная деятельность |
Учебная успеваемость | Отлично | Хорошо | Удовлетворительно | Неудовлетворительно |
| | | |
Внеурочная деятельность (кружки, секции) | Посещает в образовательной организации | Посещает вне образовательной организации | Не посещает кружки, секции |
| | |
Отношения со сверстниками, противоположным полом |
Статус в классе | Лидер | Предпочитаемый | Отвергаемый | Другое |
| | | |
Присутствие буллинга | Подвергается травле | «Травит» сам | Наблюдает | Нет буллинга |
| | |
Разрыв отношений («несчастная любовь») | Присутствует | Нет | Нет сведений | Другое |
| | | |
Разлука /ссора с друзьями | Присутствует | Нет | Нет сведений | Другое |
| | | |
Присутствие друзей | Есть друзья/компания | Нет друзей/ изоляция | Ребенок-одиночка (ребенку комфортно одному) |
| | |
Интернет пространство и социальные сети |
Состоит в группах деструктивного характера | Да | Нет | Нет данных | Другое |
| | | |
Пост/Репост деструктивного контента | Да | Нет | Нет данных | Другое |
| | | |
Контент суицидальной тематики, депрессивной, ПАВ, насилие | Да | Нет | Нет данных | Другое |
| | | |
Негативный опыт |
Социально-психологическая дезадаптация | Да, когда | Нет | Нет данных | Другое |
Раннее проблемное (отклоняющееся) поведение | Да, когда | Нет | Нет данных | Другое |
| | | |
Рискованное поведение | Да, когда | Нет | Нет данных | Другое |
Суицидальное, самоповреждающее поведение | Да, когда | Нет | Нет данных | Другое |
Агрессивное поведение | Да, когда | Нет | Нет данных | Другое |
Нежелательная беременность/аборт | Да, когда | Нет | Нет данных | Другое |
| | | |
Употребление алкоголя, ПАВ | Да, вид | Нет | Нет данных | Другое |
| | | |
Психотравмирующее событие | Да, характер | Нет | Нет данных | Другое |
| | | |
ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ |
Личностные особенности |
Уровень агрессивности | Высокий | Средний | Низкий | Нет данных |
| | | |
Уровень тревожности | Высокий | Средний | Низкий | Нет данных |
| | | |
Уровень социализации, адаптации | Высокий | Средний | Низкий | Нет данных |
| | | |
Уровень самооценки | Высокий | Средний | Низкий | Нет данных |
| | | |
Текущее эмоциональное состояние | Стабильный фон настроения | Нестабильность настроения, импульсивность | Частое плохое настроение | Обостренная реакция на критику |
| | | |
Выраженность характерологических особенностей | В пределах нормы | Акцентуированные, тип | Психопатические, тип | Нет данных |
| | | |
Поведенческие проявления |
Резкие изменения в поведении | Наблюдаются | Не наблюдаются | Другое |
| | |
Обида, одиночество | Наблюдаются | Не наблюдаются | Другое |
| | |
Демонстративное поведение | Наблюдается | Не наблюдается | Другое |
| | |
Агрессивное поведение | Наблюдается | Не наблюдается | Другое |
| | |