На грани банкротства: больницы и поликлиники Башкирии набрали долгов на 1,5 миллиарда

На грани банкротства: больницы и поликлиники Башкирии набрали долгов на 1,5 миллиарда

Кредиторская задолженность больниц – головная боль главврачей. Из-за этого медикам не могут повысить зарплату, пациентам – купить лекарств, на операции не могут купить расходку, в самих больницах – жуткий ремонт, а денег все время катастрофически не хватает, учреждения работают в долг. Как так вышло?

Кредиторская задолженность больниц в Башкирии на декабрь 2021 года, по данным территориального фонда ОМС, составляет 1,4 млрд рублей, и это без учета долгов по зарплате. Медучреждения задолжали своим контрагентам, не могут расплатиться за обычные текущие расходы, вынуждены экономить на премиях и зарплатах сотрудников.

В Минздраве республики признают, что больницы «захлебываются» в тратах на растущую коммуналку и питание. Бюджет здравоохранения катастрофически ужимается, а денег, выделенных по линии обязательного медицинского страхования, не хватает. И в этих условиях ФОМС снизил базовый тариф оплаты медицинской помощи. Это значит, что денег в больницы поступает еще меньше.

«Денег нет. У нас кредиторка»

В Ишимбайской ЦРБ медики в очередной раз попытались добиться увеличения зарплаты. Однако руководство заявило, денег нет, потому что «у больницы высокая кредиторка». Сотрудники Салаватского роддома часто рассказывали, что в ответ на их претензии, почему не набирают сотрудников и не платят им за переработки, тоже слышат такое объяснение. Аналогичная ситуация в Архангельской, Белорецкой ЦРБ и других больницах.

Под «кредиторкой» подразумевается задолженность больниц за медикаменты, коммунальные платежи, питание и даже зарплату. По имеющейся у профсоюза «Действие» информации, в одной только Ишимбайской ЦРБ кредиторская задолженность по состоянию на июль 2020 года составляла 48 миллионов рублей, 28 миллионов из которых – это долги по зарплате.

Сейчас в больницах речь уже идет не только о невыплате премий, сколько о сокращении зарплат работников. В некоторых учреждениях сокращают рабочее время медработников, чтобы не увольнять часть персонала. Все это сказывается на доступности медпомощи населению.

Базовый тариф ОМС

Главный врач одной из районных больниц рассказал на условиях анонимности журналисту Пруфы.рф о ситуации, творящейся в его бухгалтерии.

– Бюджет нашей районной больницы, по грубым подсчетам, 12 млн в месяц. Практически все эти деньги – из средств ОМС, потому что в районе платные услуги – очень редкое явление. Из всего бюджета – около 9,6 млн, или 80% – это зарплата работников. А 2,4 млн – это коммуналка, расходные материалы, лекарства, оплата аутсорсинга, стирка, питание, уборка, оплата постоянно зависающего «Промеда» (электронная база пациентов – ред.). «Промед», кстати обходится примерно в 500 тысяч рублей в год. Почему выросла кредиторка? Потому что с 1 января 2021 года были снижены базовые тарифы ОМС, применен коэффициент 0,8. Бюджет больницы потерял примерно 20%. Из 12 млн рублей мы теперь получаем теперь 9,6 млн в месяц, из которых врачам и медсестрам я, как главврач, должен платить прежние 9,6 млн рублей. Я что должен делать?! Не платить коммуналку, которая постоянно растет? Не покупать лекарства, урезать зарплату сотрудникам, которые пойдут жаловаться в трудинспекцию?! Или сократить работников – и тогда жаловаться будут пациенты! Что мне делать? А вся причина в том, что базовый тариф ОМС снизился, а инфляция и цены на все быстро растут!

Как формируется бюджет больниц?

Бюджет больниц формируется из двух доходов – средств обязательного медицинского страхования и платных услуг. Если платные услуги не пользуются популярностью в госмедучреждении и составляют мизерную часть бюджета больниц, то ОМС становится жизненным клапаном, от которого зависит всё.

Также больницы получают транши из федерального и регионального бюджета, которые используются строго по назначению – на закупку оборудования, на доплаты медикам. То есть потратить их на коммуналку и зарплату не получится, это будет считаться нецелевым использованием средств. Деньги, поступающие по линии ОМС, – тоже строго целевые. Если их пустить, например, на премии и надбавки сотрудникам, это наказывается штрафами.

По словам экономиста Всеволода Спивака, бюджет здравоохранения Башкирии в последние годы сильно снижается. На следующие три года запланировано снижение на 30%. Судя по выступлению министра финансов Лиры Игтисамовой, ужиматься медучреждения будут серьезно, учитывая еще и инфляцию.

Потому что кредиторка

В Минздраве Башкирии основной причиной роста кредиторской задолженности считают «недостаточность средств ОМС на хоздеятельность организаций». Такой ответ предоставила замминистра здравоохранения Ольга Горбацевич. Индексация субвенций (траншей) на осуществление финансово-хозяйственной деятельности медицинских организаций из ФОМС на 2021 год составила 2,3%, в то время как инфляция, по данным Росстата, составила 5,2%, отметила она.

По официальным данным Минздрава на 1 декабря 2021 года, текущая (не просроченная) задолженность больниц составила 943 млн рублей. А по тем же официальным данным ТФОМС, кредиторская задолженность на 1 декабря 2021 года составила 1,4 млрд рублей. И это без учета задолженности по зарплате! То есть только на медикаменты, коммуналку, питание.

Причины: зарплата врачей, рост цен и тариф ОМС

В Минздраве и ТФОМС называют разные причины кредиторской задолженности.

По данным Минздрава, снижается количество платных услуг, падает число застрахованного населения. В Башкирии, мол, за год стало на 26 тысяч меньше застрахованных в системе ОМС, соответственно, уменьшились выплаты в фонд. Это сказывается на суммах, выделяемых медучреждениям.

– У нас с начала года убыль населения составила 25 тысяч человек, – поясняет демограф-экономист Рустем Шайахметов. – Значит, сократилось и население, застрахованное по ОМС. Цифры коррелируются.

В территориальном ФОМС признают, что на федеральном уровне устанавливают нормативы и считают количество населения, на которое по своим расчетам и «спускают» субвенции.

Но экономист Всеволод Спивак говорит, что сокращение числа людей незначительно и не может повлиять на построение бюджета. К тому же сами доходы ОМС все же выросли на 2,5 млрд рублей.

– Затраты ОМС выросли, но они все равно существенно ниже уровня инфляции. Сокращение числа застрахованных очень небольшое и не может компенсировать фактическое снижение расходов. При этом финансирование из бюджета РБ упало на 30 процентов, – констатирует Спивак.

В Минздраве РБ называют и другие причины закредитованности больниц: рост цен на продукты – на 210%, коммуналку – на 10%, медицинский кислород – на 100%. А также «недостаточность финансового обеспечения на расходы по оплате оказанной медицинской помощи по лечению больных коронавирусом в рамках базовой программы ОМС». Хотя сами ковид-госпитали не жалуются на отсутствие денег. Как правило, недостаток средств испытывают поликлиники и ЦРБ. Именно они тонут в «кредиторке». В число причин закредитованности Минздрав включил и необходимость держать планку по зарплатам врачей по «майским указам». Мол, больницы не вытягивают рост заработной платы.

Но основной проблемой, как сошлись в Минздраве и ФОМС, является то, что субвенции, установленные на федеральном уровне, недостаточны для полноценной работы госмедучреждений.

За последний год базовый подушевой тариф, который важен для обеспечения районных больниц и поликлиник, упал примерно в два раза. В 2020 году эта цифра была около 500 рублей на одного пациента по всем ЦРБ, а с 1 января 2021 года составила 180–240 рублей за одного прикрепленного к поликлинике. Например, в Баймакской ЦРБ – подушевой тариф считается как 140 рублей на прикрепленного человека, а в Месягутовской ЦРБ – 240 рублей.

Базовый подушевой норматив – стоимость одной услуги в поликлинике одному прикрепившемуся к нему человеку. Эта же сумма устанавливается как стоимость приема участкового терапевта. Поликлиники получают подушевку (сумму за прикрепившихся ежемесячно).

Такие расчеты подушевки были на январь 2021 года

По словам собеседника в региональном Минздраве, подушевой норматив – финансовое убийство участковых больниц, амбулаторий и ЦРБ.

А еще есть страховые, которые тоже хотят кушать

Бюджет ОМС формируется очень сложно: 5,1% из зарплат граждан идут сначала в частные страховые компании, где аккумулируются с определенным процентом, а потом поступают в ФОМС. Оттуда они распределяются по территориальным ФОМС. На местах работают комиссии, которые собираются раз в три года и формируют бюджет медучреждений. То есть планово распределяют деньги с учетом всех статей расходов: от затрат на коммуналку и продукты до того, сколько там будет прикреплено орфанных инвалидов с дорогостоящими препаратами.

В 2020 году доходы ТФОМС составили 59 млрд рублей. А за 9 месяцев 2021 года – 46 млрд рублей. Из этих денег должен формироваться бюджет больниц. На финансовое обеспечение больниц судя по ответу ТФОМС было запланировано в 2020 году 56 млрд рублей, а в 2021 году – 58,4 млрд рублей. Якобы на 4,1% больше, чем в прошлом.

В Башкирии самая крупная страховая компания, в которой застраховано больше всего людей – 36% – «РЕСО-Мед». После нее идут «Капитал» и «Альфа-страхование». Именно в эти организации перечисляются средства из наших зарплат.

– Компания, где вы застрахованы по ОМС, должна отвечать за то, как качественно нас обслуживают в медорганизации, – говорит демограф-экономист Рустем Шайахметов. – Страховые компании – основные плательщики наших денег в ФОМС. Жаловаться в Росздравнадзор на некачественное оказание медуслуги зачастую бессмысленно именно потому, что у них нет многих функций, все передано в страховые компании. Поэтому Росздравнадзор перенаправляет жалобы в Минздрав, а тот обратно в поликлинику, на которую мы и пожаловались. А те говорят: мы ничего не можем, контроль возложен на страховые.

Страховые компании нередко подвергаются критике за то, что они штрафуют больницы и поликлиники за мелкие недочеты в историях болезни, но хвалят за то, что проверяют медорганизации на приписки.

Для простого пациента на деле получается, что страховые контролируют качество оказания помощи только на бумаге – то есть проверяют стандарты оказания медпомощи. Но никак не могут контролировать, например, доступность медпомощи. Если человек уже год не может получить плановую операцию, то страховая компания ему помочь не может.

Именно из-за существования прослойки частных компаний в здравоохранении медпомощь называется медуслугой, что коробит медиков. А многие задаются вопросом, почему нельзя направлять налоги из зарплат напрямую в ФОМС и забрать контролирующую функцию у страховых, передав в ТФОМСы.

Как решить проблему?

Подытоживаем: люди перечисляют налоги из своих зарплат в частные страховые компании, которые направляют средства в федеральный ФОМС. Фонд распределяет средства по территориальным ФОМС с учетом базовых тарифов на медуслуги. Далее региональный фонд распределяет средства по медучреждениям региона. А больницы, которым этих средств не хватает, копят долги на текущую деятельность, чтобы выжить.

В это время медорганизации штрафуют как страховые компании, так и территориальный ФОМС, который распределяет финансы. Больницы лавируют между требованиями ФОМС, Минздрава, страховых компаний, жалоб пациентов, оплатой дорогостоящих лекарств инвалидам и требующих зарплату врачей.

Ольга Горбацевич на вопрос, как решить проблему с кредиторкой, говорит, что базовый подушевой тариф в поликлиниках все же повысили:

«С 1 октября 2021 года базовый подушевой тариф повысили на 10% сроком на один месяц, продлено увеличение базовой ставки финансового обеспечения стационарной медицинской помощи на 7,5% с 1 августа по октябрь включительно. До конца года отменен понижающий коэффициент 0,8», – сказано в ответе на запрос за ее подписью.

В Минздраве видят путь к освобождению от кредиторки в совместных закупках, в предстоящем транше из федерального бюджета на ковидных больных – 1,8 млрд рублей. Горбацевич отметила, что «рост кредиторской задолженности не предполагает увольнение сотрудников, а также снижение расходов на закупку лекарственных средств».

– Страховая модель здравоохранения никогда не будет уметь учитывать интересы общества в целом и больных граждан. Мировая практика показывает, что одноканальное государственное финансирование и дешевле, и эффективнее страховых моделей финансирования здравоохранения, при которых именно страховые компании являются основными бенефициарами, хотя, по сути, являются всего лишь посредниками, – считает Антон Орлов. – Страховая система, как мы видим, губительна для участковых больниц, которые не в состоянии заработать столько в рамках ОМС, чтобы нормально существовать. Для ОМС чем крупнее учреждение – тем лучше. Именно поэтому появляются вместо участковых больниц, ФАПы и амбулатории.