Заболевания почек и беременность.

Заболевания почек и беременность. Среди экстрагенитальных заболеваний беременных патология почек занимает второе место. Их частота колеблется от 2% до10%. Заболевания почек оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние плода. Беременность ухудшает течение пиелонефрита и гломерулонефрита. Связано это с гормональными, гуморальными и анатомическими изменениями в организме.

У беременных с патологией почек чаще возникает пиелонефрит, реже мочекаменная болезнь и гломерулонефрит.

Пиелонефрит – это инфекционное бактериальное заболевание с первоочередным повреждением интерстициальной (межуточной) ткани, канальцев и почечной лоханки. У женщин, которые болели пиелонефритом до беременности, заболевание может обостряться или протекать в хронической или латентной формах. Он может возникать впервые во время беременности – гестационный пиелонефрит или пиелонефрит беременных. Женщины болеют пиелонефритом в 5 раз чаще мужчин. Развитию пиелонерита способствует нарушение оттока мочи. Оно возникает как следствие расширения, удлинения и искривления мочеточников под действием прогестерона и других гормонов. Возникновению пиелонефрита также предрасполагает атония мочеточников (давление беременной маткой) и связанная с ней задержка оттока мочи.

Чаще возникает правосторонний пиелонефрит как за счет давления на мочеточник увеличенной иротированной вправо матки, так и за счет сдавливания его правой яичниковой веной, которая находится в общей с мочеточником соединительной ткани и варикозно расширяется во время беременности.

Возбудители инфекции – чаще грамотрицательные микроорганизмы, нередко сапрофиты: кишечная палочка, энтерококк, клебсиела, протей, а также стафилококк, стрептококк. Инфекция может распространяться такими путями:

- гематогенным (основной путь) при отите, тонзиллите, кариозных зубах, бронхите, аднексите, вульво-вагините;

- восходящим – из мочевого пузыря при цистите, уретрите.

Таким образом, для возникновения пиелонефрита необходимы два основных условия: инфекционный фактор и нарушение уродинамики.

Пиелонефрит может протекать в острой и хронической формах.

Больные с пиелонефритом относятся к группе повышенного риска:

Первая степень риска – больные с неосложненным пиелонефритом, который возник во время беременности;

Вторая степень риска – больные с хроническим пиелонефритом, который был до беременности;

Третья степень – женщины с хроническим пиелонефритом и гипертензией или азотемией и пиелонефритом единственной почки. Больным с первой и второй степенью риска можно разрешить беременеть. Они должны находиться на диспансерном учете у терапевта и нефролога. Анализ мочи вне обострения необходимо исследовать каждые две недели, а после 22-х недель – еженедельно.

При третьей степени риска беременность противопоказана.

Клиника. Гестационный пиелонефрит возникает на 22-28 недели беременности или на 4.6,12-й дни послеродового периода. Для гестационного пиелонефрита характерно: повышение температуры до 38-39 градусов, озноб, головная боль, боль в конечностях, адинамия. Боль в пояснице может возникнуть позже, чаще на второй или третий день. Сначала боль бывает двусторонней, затем локализуется с одной стороны, чаще справа, иррадиирует вниз по ходу мочеточников, в бедро, паховую область. Симптом Пастернацкого положительный. Нередко присоединяется цистит и появляются дизурические явления. Могут появиться признаки угрожающего аборта или преждевременных родов.

Диагностика основывается на общеклинических и лабораторных данных. В моче – лейкоцитурия, микро гематурия, бактериурия, ураты, фосфаты, оксалаты. Проба Зимницкого показывает снижение концентрационной функции почек. Проба Нечиторенко – скрытую лейкоцитурию. Патологией считается количество лейкоцитов, которое превышает 4х10 в девятой степени в 1мл в мочи. В крови определяется лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, ускоренное СОЭ. Нередко возникает протеинемия за счет относительного увеличения глобулинов. Бактериологическое исследование мочи помогает установить возбудителя инфекции и чувствительность к антибиотикам. УЗИ почек дает представление о состоянии почечного чашечно-лоханочного комплекса.

Лечение поводят в условиях стационара. Постельный режим рекомендуется только в период лихорадки, несколько раз в день коленно-локтевое положение, спать на здоровом боку.

Основой лечения является антибактериальная терапия. Назначая антибиотики, необходимо обязательно учитывать чувствительность к ним микрофлоры, выделенной из мочи. В первом триместре следует применять только пенициллин, оксациллин или ампициллин, ампиокс. Хороший эффект дают нитрофураны. Лечение антибиотиками проводится 8-10 дней. Начиная со второго триместра беременности, когда включается защитная функция плаценты, можно назначать другие антибиотики – цефалоспорины по 0,5х3 раза в день. Одновременно проводят инфузионную детоксикационную терапию. Можно применять уросептики – 5-НОК, невиграмон. Кроме выше перечисленной терапии, назначают десенсибилизирующие, спазмолитики, растительные антисептики и мочегонные (толокнянка, полевой хвощ, хофитол). Если на протяжении трех дней антибактериальной терапии не исчезает лихорадка, а при повторном УЗИ определяют значительное расширение чашечно-лоханочного комплекса, необходимо проводить катетеризацию мочеточника.

Для лучшей эвакуации мочи и воспалительного детрита (продукт распада тканей, образующихся вследствие различных патологических процессов. Остатки разрушенных клеток) назначают спазмолитики. Лечение должно продолжаться 4-6 недель, иначе может наступить рецидив.

Течение беременности и родов у женщин с пиелонефритом имеет ряд особенностей. Гестационный пиелонефрит менее опасен, чем тот, который возник до беременности. У женщин с хроническим пиелонефритом беременность нередко прерывается, чаще во втором триместре.

Беременные, выписавшиеся из стационара после перенесенного пиелонефрита, должны наблюдаться не только акушером-гинекологом, но и терапевтом, а при необходимости урологом, нефрологом. Особенность наблюдения состоит в том, что анализ мочи необходимо исследовать не менее 2 раза в месяц, а после 28 недель – еженедельно.

Родоразрешение необходимо проводить естественным путем. Кесарево сечение крайне нежелательно. Если возникает такая необходимость, предпочтение следует отдавать экстраперитонеальному кесареву сечению.

В послеродовом периоде для лечения пиелонефрита используют те же антибиотики. Что и во время беременности. Во время лечения необходимо воздерживаться от кормления грудью.

Хронический гломерулонефрит – это инфекционно-аллергическое заболевание, которое протекает с преимущественным поражением клубочков. Возбудителем заболевания является главным образом бета-гемолитический стрептококк. Провоцирующим моментов для возникновения заболевания чаще всего бывает ангина. Различают две клинические формы – острая и хроническая. Во время беременности встречается хронический гломерулонефрит, который протекает в нефропатической, гипертонической, смешанной и латентной формах. Острый процесс во время беременности встречается редко, потому что заболевание возникает преимущественно в детском и юношеском возрасте.

Беременность на фоне гломерулонефрита осложняется невынашиванием и внутриутробной гибелью плода. Часто развивается гестоз, нередко наблюдается задержка роста плода. Осложнения чаще наблюдаются при гипертонической форме. Во время родов в связи с нарушением гемостаза возможны кровотечения. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям. При ухудшении состояния женщины, тяжелом течении заболевания целесообразно проводить преждевременное родоразрешение, чтобы предотвратить внутриутробную гибель плода и прогрессирование заболевания. При гипертензии или хронической почечной недостаточности вынашивание беременности противопоказано. Острый гломерулонефрит или обострение хронического является показанием для прерывания беременности.

При латентной форме заболевания беременность можно донашивать. Эта форма относится к первой степени риска.

Ко второй степени риска относится нефротическая форма. Беременные должны госпитализироваться столько раз, сколько требует состояние женщины.

К третьей степени риска относятся женщины с гипертонической и смешанной формами гломерулонефрита. Если такая беременная отказывается от прерывания беременности, ее необходимо госпитализировать на срок, соответствующий состоянию беременной.

Клиническая картина хронического гломерулонефрита зависит от формы течения. При латентной форме ведущим симптомом является стойкая гематурия с незначительной протеииурией.

При нефротической форме – выраженные отеки, протеинурия, гипопротеинурия и гипохолестеринемия. Эта форма сопровождается почечной недостаточностью и инфекциями мочевыводящих путей.

Гипертоническая форма гломерулонефрита вызывает повышение артериального давления до высоких цифр при незначительных изменениях мочевого синдрома.

При смешанной форме встречаются типичные признаки всех симптомов.

Диагностика: при микроскопии мочи выявляется гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. В анализе мочи по Нечипоренко – гематурия. В биохимическом анализе крови – гипо - или диспротеинемия, увеличение количества креатинина, мочевины, остаточного азота. В коагулограмме – увеличение количества фибриногена. Концентрационная способность почек нарушается незначительно, клуб очковая фильтрация уменьшается на 40-50%, значительно снижается почечный кровоток.

Лечение проводится в условиях стационара под наблюдением акушера и нефролога. Беременных необходимо госпитализировать в отделение патологии беременности для контрольного обследования и лечения. Лечение является симптоматическим. При гипопротеинемии – внутривенное введение белковых препаратов. С целью снижения артериального давления назначают клофелин, анаприлин, обзидан, папаверин, дибазол, эуфиллин. При отсечной форме можно осторожно мочегонные препараты – гипотиазид на протяжении 3-5 дней, фуросемид одновременно с препаратами калия. Проводится десенсибилизирующая терапия, назначаются препараты железа, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию в почках (трентал, курантил), при гиперкогуляции – фраксипарин, гепарин.

Мочекаменная болезнь. Особенностью течения мочекаменной болезни у беременных является большая частота приступов почечной колики и появление гематурии. Мочекаменная болезнь мало влияет на саму беременность и состояние пода. Хотя частые и тяжелые приступы почечной колики могут привести к самопроизвольному прерыванию беременности и преждевременных родов. Иногда осложняется пиелонефритом, присоединением позднего гестоза.

Клиника. Частым симптомом мочекаменной болезни является почечная колика. Боль интенсивная, локализуется в поясничной области, иррадиирует по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы. Приступ может сопровождаться тошнотой, метеоризмом, задержкой стула и газов, дизурическими явлениями. симптом Пастернацкого положительный. После приступа в моче обнаруживают гематурию.

Диагноз базируется на клинических, анамнестических данных, результатах исследования мочи и УЗИ почек.

Беременных с мочекаменной болезнью должны наблюдать акушер-гинеколог и уролог. Показания для госпитализации не связаны со сроком беременности, а возникают при почечной колике, присоединении пиелонефрита или позднего гестоза. При отсутствии таких осложнений амбулаторное наблюдение может проводиться до самых родов. Приступы почечной колики удается снять спазмолитиками – но-шпа, папаверин, платифиллин. Эффективный препарат – баралгин. Иногда применяют паранефральную блокаду. При отсутствии эффекта от консервативного лечения следует проводить катетеризацию мочеточника. Если развивается калькулезный пиелонефрит, который сопровождается септическим состоянием, при анурии, вызванной блокированием мочеточника, при пионефрозе необходимо оперативное вмешательство. Если такая необходимость возникает в первом триместре, сначала производят аборт, затем перевести женщину в урологическое отделение для операции. В более поздние сроки беременности необходимо оперировать, не считаясь с последствиями для беременности. При возможности пытаются родоразрешить женщину, а потом произвести операцию. Роды веду через естественные родовые пути.

Гидронефроз почек – заболевание, которое возникает вследствие нарушения оттока мочи. Характеризуется расширением чаечки, застоем мочи и атрофией паренхимы почки.

Прежде, чем разрешить беременность женщине с гидронефрозом, следует выяснить состояние функции почек и наличия в них инфекции. Прерывание беременности показано при двустороннем гидронефрозе, гидронефрозе единственной почки, даже если функция ее сохранена. При одностороннем гидронефрозе, который сопровождается азотемией или пиелонефритом, которые не поддаются лечению.

Единственная почка – это патология, врожденная или после нефреэктомии, не является противопоказанием для беременности. Противопоказания могут возникнуть, если функция почки резко снижена, особенно при наличии азотемии или гипертензии, а также туберкулезе и пиелонефрите единственной почки.