Теоретические аспекты изучения организация питания с нарушением дыхания

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение……………………………………………………………………стр.3

Глава1.Теоретические аспекты изучения роли медицинской сестры в организации питания с нарушением дыхания…………………………………………………..стр.

1.1Голодание и дыхание

1.2 Дыхательные мышцы

1.3 Влияние дефицита питания на функцию дыхания

1.4 Действие главных питательных веществ на вентиляцию легких

1.5.Роль медицинской сестры в организация искусственного питания

1.5.1 Обязанности процедурной медсестры при парентеральном способе введения лекарственных средств…………………………..

Заключение

Список использованной литературы

Приложение

ВВЕДЕНИЕ

Для медицинских сестёр, кто заботится о пациентах с нарушением дыхания, знание взаимодействия питания и дыхания имеет большое значение. Истощение часто встречается у тяжелых пациентов, находящихся на ИВЛ(искусственной вентиляции легких). У пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких, особенно с запущенными процессами , часто возникают осложнения в связи с дефицитом массы тела. Доказано, что степень дефицита массы тела является прогностическим фактором выживаемости. Питательные вещества могут разнообразно влиять на функцию дыхания: само по себе пищевое истощение может привести к патологическим изменениям функции дыхания, с другой стороны, неосмотрительно назначенное искусственное питание может привести к осложнениям легочной функции. Медицинские сестры обязаны уметь оценивать состояние питания пациентов, особенно если существуют сопутствующие проблемы с дыханием. Питание- одна из основных фундаментальных потребностей человека. Представляет собой процесс поступления, переваривания, всасывания и усвоения в организме пищевых веществ. Основные пищевые вещества (нутриенты) – это белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины, вода. Среди них выделяют незаменимые, поступающие только с пищей.

Глава 1.Теоретические аспекты изучения роли медицинской сестры в организации питания с нарушением дыхания

1.1Голодание и дыхание

Голодание, также как и ограничение питания, по-разному влияют на функцию дыхания. Эта взаимосвязь неудивительна, так как дыхание сильно зависит от адекватной мышечной деятельности и поэтому постоянно потребляет энергию.

Система дыхания состоит из 3 основных составляющих:

1. Механизм управления дыханием, расположенный в ЦНС.

2. Дыхательные мышцы, осуществляющие насосную функцию.

3. Легкие - орган газообмена.

Кроме функционального взаимодействия между этими компонентами системы дыхания, на последнюю также оказывает влияние уровень потребности метаболизма.

Дыхательный центр находится в стволе мозга и состоит из различных ядер, отвечающих за вентиляционную функцию легких. Этот центр управляет дыханием и моделирует реакции на различные экзогенные и эндогенные стимулы. Это могут быть как химические раздражители, такие как гипоксия, гиперкапния и изменения в кислотно-щелочном равновесии, так и механические, такие как нагрузка и сопротивление. Недостаточность питания часто наблюдается у обычных пациентов в больнице по различным причинам. Многим пациентам нельзя есть или они физически неспособны на это из-за основного заболевания, и поэтому недостаточно потребляют питательных веществ. Общепринятый режим в таких случаях инфузии 5% глюкозы, несмотря на ограничение белка, обеспечивает только 400-500 ккал в день. У здоровых добровольцев, получающих углеводы в объёме 400 ккал в день, развивается соответственно уменьшение уровня метаболизма и минутной вентиляции. Помимо этого наблюдается угнетение вазоконстрикторного ответа на гипоксию и подавление активности дыхательного центра. Другие исследователи подтверждают наличие уменьшения минутной вентиляции и уровня метаболизма на 7 сутки на фоне в/в введения 5% глюкозы в объёме по 400 ккал в день (100мл в час) и отмечают, что это связано со снижением спирографических показателей, а именно средней объемной скорости вдоха, которая является косвенным показателем состояния нейромышечной активности дыхательных мышц.

1.2. Дыхательные мышцы

К ним относятся диафрагма, межрёберные и вспомогательные мышцы, исполняющие полезную работу. Так как функция дыхания напрямую зависит от активности скелетной мускулатуры, то следует полагать, что нарушения питания значительно влияют на ее эффективность. Хорошо известно, что слабость дыхательных мышц, наблюдаемая при нарушениях нейромышечной проводимости, таких как рассеяный склероз и боковой амиотрофический склероз (болезнь Шарко), может стать причиной развития легочной инфекции и дыхательной недостаточности. Общепринятое неверное представление о том, что во время голодания щадится диафрагма и показали, что нарушение питания может вызвать значительные изменения как в массе дыхательной мускулатуры, так и в их функции. Они отмечали, что у больных с хроническими заболеваниями, истощенных пациентов были соответственно снижены как вес тела, так и масса диафрагмы . Они также отметили, что больные-хроники, истощенные пациенты со средней потерей массы в 9,23 кг имели значительное снижение силы дыхательных мышц (что измерялось по максимальному давлению вдоха и выдоха), выносливости (которая измерялась объемом максимальной форсированной вентиляции (ОМФВ) и жизненной ёмкости. Сила была одинаково выражена между инспираторными и экспираторными мышцами и была строго пропорциональна потере общей мышечной массы. ОМФВ была также снижена в соответствии с дефицитом массы дыхательной мускулатуры. Интересно, что мышечная сила была снижена в большей степени, чем мышечная масса, что наводит на мысль о миопатии оставшихся мышц. наблюдали, что жизненная ёмкость лёгких прогрессивно уменьшалась в течении 24 недель лечебного голодания и возвращалась к норме за 12 недель полноценного питания.

Причина уменьшения работы дыхательных мышц неясна, однако замечено, что голодание снижает размер и распространение мышечных волокон, уменьшает включение аминокислот и меняет как синтез белка, так и активность окислительных ферментов в скелетной мышце. Вполне вероятно, что подобное происходит и в дыхательных мышцах .

Эксперименты на животных показали, что при голодании в легких нарушается обмен как липидов, так и белков. Cнижается липогенез, и как результат, снижение поверхностно-активного материалов(сурфактантов).Также при голодании по различным причинам изменяется состояние легочного белка. Из-за снижения синтеза происходит потеря массы белка. У крыс при лечебном голодании снижается эластичность ткани, увеличиваются конечные воздушные пространства, происходит деструкция стенок альвеол, нарушаются эластические волокна, что приводит к снижению внутренней поверхности легких. При кратковременном насыщении, концентрация суррфактанта возвращается к норме, показатели эластичности ткани и воздушных пространств улучшаются, но незначительно

1.3. Причины дыхательных осложнений с недостаточным питанием пациентов

Главным осложнением недостаточности питания является легочная инфекция. Многие исследователи отмечают, что причиной смерти при длительном голодании становится пневмония, ведущая к дыхательной недостаточности. При белково-калорийной недостаточности падает концентрация секреторного иммуноглобулина А. Недостаточность питания является предрасполагающим фактором для инфекции, вызываемой при сниженном иммунитета.

Пациенты с недостаточным питанием более склонны к дыхательным осложнениям из-за многих причин: 

1.Из-за слабости дыхательной мускулатуры кашель может быть неэффективным. 

2.Снижение выносливости мышц предрасполагает к мышечному утомлению и дыхательной недостаточности.

3.Уменьшение количества вздохов предрасполагает к ателектазированию. 

4.Сниженная реакция на гипоксию изменяет реакцию на стресс.

5.Иммунодефицитное состояние увеличивает склонность к инфекции.

Из-за этого необходимо:

1.За счет своевременного назначения адекватного парентерального питания не допускать пищевого истощения пациентов.

2.Сразу после выявления недостаточности питания у больного, назначать соответствующую усиленную диету. 

1.4 Питательные вещества и дыхание

Чрезвычайно важно хорошо разбираться в эффектах различных питательных веществ на дыхание при планировании эффективного и безопасного режима питания,особенно если у пациента есть нарушение функции легких.

Питание и потребности метаболизма. 

Основная функция системы дыхания - достаточное обеспечение кислородом соответствующих потребностей метаболизма и эффективная элиминация отработанного газа(диоксида углерода) Поэтому необходимо знать эффекты различных питательных веществ на потребление кислорода(VO2) и на продукцию оксида углерода(VCO2).Для получения энергии, каждому из трех питательных веществ требуется различное количество кислорода, соответственно выход оксида углерода также различен

Образование жира из углеводов(липогенез)имеет дыхательный коэффициент 8,0,что приводит к образованию большого количества СО2 относительно потребления О2.При увеличенном образовании СО2 дыхательная система должна быть в состоянии элиминировать образовавшийся СО2,в противном случае возникает дыхательная недостаточность.

Углеводы.Влияние углеводов на организм зависит от назначенного количества и от состояния пациента. Выше указывалось, что длительное назначение гипокалорийных количеств глюкозы приводит к снижению как уровня метаболизма,так и минутной вентиляции,а также ответа на гипоксию .

С другой стороны, назначение только глюкозы в количествах, равных потреблению в покое (основному обмену),увеличивает минутную вентиляцию. Это увеличение минутной вентиляции пропорционально увеличению продукции СО2,вызванной окислением углеводов(RQ=1,0) или липогенезом(RQ=8,0) наблюдали усиление дыхательного ответа на гипоксию через 2 или 3 часа после получения здоровыми людьми 1000 ККАL углеводов per os. Таким образом, при назначении углеводов требуется усиленная работа дыхания за счет усиления вентиляции из-за повышения уровня СО2.

Аминокислоты.Известно, что белок и аминокислоты изменяют схему дыхания, влияя на дыхательный центр. Прием 1000КKAL яичного альбумина сопровождается увеличением минутной вентиляции, потребления О2 и вентиляционного ответа на гипоксию и гиперкапнию через 2-3 часа.
Липиды.При в/венном введении жировые эмульсии используются как для получения энергии, так и для поддержания оптимального содержания свободных жирных кислот.В общем,пациенты с нарушенной функцией легких липиды переносят хорошо.Тем не менее,были сообщения об определенных препаратах,уменьшающих объем легочной диффузии,артериальную сатурацию кислородом и увеличивающих альвеолярно-артериальный (РО2) градиент кислорода.Другие же исследователи ни у здоровых добровольцев,ни у пациентов отделений интенсивной терапии таких проблем не наблюдали.Последние исследования на животных показали, что нарушение легочной функции,вызванное жировыми эмульсиями наблюдается только у животных(кроликов),пролеченных олеиновой кислотой.Повышение уровня триглицеридов в сыворотке не является причиной этих нарушений, как предполагалось ранее. Более вероятной причиной является липидиндуцированное увеличение содержания легочных простагландинов с последующим нарастанием гипоксической вазоконстрикции и последующего увеличения легочного шунтирования. Эти легочные нарушения можно предотвратить предварительно применяя ингибитор простагландинов индометацин.При чрезмерном в/венном введении чрезмерных доз липидов недоношенным детям отмечена аккумуляция липидов в легких. Вероятно, в невозможности полноценной очистки липидов виноваты незрелые дыхательные и метаболические системы новорожденного. Эти накопления связаны с нарушениями вентиляции и перфузии.

Полное парентеральное питание.

Назначение ППП как истощенным, так и септическим или травмированным пациентам, может влиять на схему дыхания.Истощенные пациенты получали в/венно ППП, содержащее АК как источник азота и глюкозу(1,5-2,0 основного обмена), как небелковый источник калорий. По сравнению с эффектом, полученном при инфузии 5%глюкозы(D5W),этот большой избыток глюкозы привел к увеличению массв жира за счет синтеза,то есть к дыхательному коэффициенту более 1,0; к значительному увеличению продукции СО2(32%); минимальному увеличению в потреблении О2; к 32% увеличению минутной вентиляции. Назначение ППП по той же схеме пациентам с тяжелым сепсисом и травмой привело к 30% увеличению в VO2 и 57% увеличению в VСО2

1.5 .Роль медицинской сестры в организация искусственного питания

При ряде заболеваний, когда питание больного через рот невозможно, назначают искусственное питание. Искусственное питание – это введение в организм питательных веществ при помощи желудочного зонда, клизмы или парентерально (подкожно, внутривенно).Питание – одна из основных фундаментальных потребностей человека. Представляет собой процесс поступления, переваривания, всасывания и усвоения в организме пищевых веществ. Основные пищевые вещества (нутриенты) – это белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины, вода. Среди них выделяют незаменимые, поступающие только с пищей.

Основные функции питания:

- энергетическая – восполнение энергетических затрат организма (60% - на работу мышц, 30% - на работу внутренних органов. 10% - на умственную работу);

- пластическая – построение и непрерывное обновление клеток организма;

-биорегуляторная – обеспечение обменных процессов;

-иммунная – защита организма от заболеваний.

Различают естественное питание и искусственное.

Искусственное питание – введение питательных веществ в организм, минуя ротовую полость, когда прием пищи естественным путем является невозможным или питание оказывается недостаточным.

Назначается в случае:

• нарушения акта глотания (ЧМТ, инсульт) и др. заболеваний.

Способы искусственного питания

1.Зондовое – через тонкий желудочный зонд вводится жидкие питательные смеси, молоко, бульоны, отвары фруктов. Зонд вводится через носоглотку и пищевод в желудок. К зонду перед кормлением присоединяют шприц Жане, через который вливают пищу Т 38-40⁰С 200-300мл. Кормление проводят 5-6 раз в день.

Для зондового питания пищу используют в жидком и полужидком виде. С этой целью продукты и блюда тщательно измельчают (протирают) и разводят той же самой жидкостью (бульон, молоко, фруктовый сок, овощной отвар, чай, кофе и т. д.).

Особенно удобны для зондового питания выпускаемые отечественной пищевой промышленностью измельченные пюреобразные или гомогенизированные продукты для детского и диетического питания. Большинство из них обогащены витаминами, полиненасыщенными жирными кислотами, минеральными веществами. Для зондового питания удобны также специальные сухие молочные продукты – энпиты, характеризующиеся высокой биологической ценностью, высокой степенью дисперсности частиц, входящих в их состав компонентов, и легкой усвояемостью. Созданы энпиты различной биологической ценности (белковые, жировые, обезжиренные, противоанемические).

Энтеральное питание обычно применяется в сочетании с парентеральным, так как для энтерального питания могут использоваться небольшие объемы, которые не позволяют обеспечивать организм достаточным количеством энергии, воды и электролитов. Для энтерального питания необходимы особые питательные смеси, по составу и консистенции близкие к химусу при обычном питании.

2.Через гастростому – толстый желудочный зонд вводится для кормления в отверстие, выполненное хирургическим путем в случае непроходимости пищевода. Пища измельчается до полужидкого гомогенного состояния. Необходим тщательный уход за кожей вокруг стомы.

3.Через прямую кишку (ректально) – большей частью используется для восполнения потерянной жидкости. Осуществляется при помощи капельной клизмы вводятся подогретые до Т тела питательные растворы (5%глюкоза, физ. раствор). Предварительно требуется очистка кишечника.

4.Введение питания подкожно и внутривенно

В тех случаях, когда с помощью энтерального питания нельзя обеспечить организм больного требуемым количеством питательных веществ, используют парентеральное питание.

Жидкость в количестве 2–4 л в сутки можно вводить капельным способом в виде 5 %-ного раствора глюкозы и раствора поваренной соли, сложных солевых растворов. Глюкозу можно вводить также внутривенно в виде 40 %-ного раствора. Необходимые организму аминокислоты можно ввести в виде белковых гидролизаторов (аминопептида, гидролизии Л-103, аминокровии), плазмы.

Препараты для парентерального питания чаще всего вводят внутривенно. При необходимости частого и длительного их применения производят катетеризацию вен. Реже используют подкожный, внутримышечный, внутриартериальный способы введения.

Правильное применение парентеральных препаратов, строгий учет показаний и противопоказаний, расчет необходимой дозы, соблюдение правил асептики и антисептики позволяют эффективно устранить имеющиеся у больного различные, в т. ч. и очень тяжелые, нарушения обмена веществ, ликвидировать явления интоксикации организма, нормализовать функции его различных органов и систем.

При этом роль медсестры заключается в контроле правильной постановки и расположения зонда, количества и концентрации поступающих питательных веществ. Также специалист осуществляет подготовку, чистку и хранение аппаратуры, предназначенной для этого процесса.

К числу абсолютных показаний, когда парентеральное питание должно быть полным, относятся:

-предоперационная подготовка больных с патологией глотки, пищевода, желудка, когда прием пищи естественным путем невозможен (сужения, ожоги, опухоли и т. д.);

-в течение 3 – 7 дней после экстирпации гортани, хирургических вмешательств на глотке, пищевом канале, в том числе по поводу перитонита;

-тяжелые осложнения в послеоперационном периоде (перитонит, кишечные, желчные и панкреатические свищи, абсцессы);

-острый панкреатит, когда исключается оральное питание;

- тяжелые гнойно-септические процессы и травмы (в том числе обширные ожоги тела);

- реанимационные мероприятия при терминальных состояниях.

Парентеральное введение в организм лекарственных препаратов характеризуется рядом особенностей:

-нарушается целостность тканей в месте введения препарата, что требует строгое соблюдение правил асептики и антисептики;

-используются специальные приборы, такие как шприцы, иглы, системы для капельного введения стерильных растворов, инъекторы.

Определённые инъекции (в артерию, подключичную вену, лимфатические сосуды) и пункции выполняются только врачом, но подготовку всего необходимого инструментария к этим манипуляциям осуществляет медицинская сестра. Медицинская сестра самостоятельно делает внутрикожные(в/к), подкожные (п/к),внутримышечные (в/м), внутривенные (в/в) инъекции.

Преимуществами парентерального способа введения лекарственных средств являются:

-быстрота действия лекарственного препарата, поэтому инъекции незаменимы при оказании экстренной помощи;

-большая точность дозировки, так как исключается влияние желудочного тракта на лекарственные средства;

-исключается барьерная роль печени;

-введение лекарственного средства не препятствуют рвота, затруднение глотания, бессознательное состояние пациента.

Использование этого способа введения лекарственных средств несколько ограничивается из-за обязательного участия медицинского персонала и возможности попадания в организм инфекции во время прокола кожи или при введении в ткани не стерильных растворов.

1.5.1 Обязанности процедурной медсестры при парентерального способа введения лекарственных средств

1. Выполнять манипуляции только по назначению врача.

2. Ставить в известность врача и регистрировать осложнения в соответствующем журнале.

3. Проводить парентеральное введение лекарственных средств (в/к инъекции для диагностических проб, в/м, п/к и в/в).

4. Проводить забор крови для специальных исследований.

5. Помогать врачу при проведении врачебных манипуляций:

-определение группы крови и резус - фактора;

-переливание крови;

-кровопускание или вливания при спавшихся венах;

-проводить в/в инъекции грудным детям в височные вены;

-проведение аллергических проб с введением в/в или другим путём заведомо известных аллергенов.

1. Соблюдать правила асептики и антисептики.

2. Обеспечивать процедурный кабинет в зависимости от профориентации отделения набором инструментов, перевязочного материала, сывороток для определения группы крови, шприцев для инъекций и вливаний, а также необходимыми лекарственными средствами.

3. Вести по установленной в больнице форме учётную документацию процедурного кабинета.

4. Отчитываться о выполненной работе старшей медсестре.

5. Посещать секцию процедурных медсестёр.

6. Участвовать в наставничестве. В случае необходимости оказывать помощь коллегам (другим процедурным сёстрам, палатным сёстрам и т.д.).

7. Соблюдать санэпидрежим в отделении и в кабинете.

8. Соблюдать технику безопасности при работе в процедурном кабинете.

9. Готовить себе замену на случай непредвиденных обстоятельств.

10. Внедрять элементы НОТ (научной организации труда).

11. Вовремя производить замену пришедшего в негодность медицинского оборудования и инструментов.

Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма парентеральным путем всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности организма субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обменов.

1. перелито растворов для парентерального питания:

2. Таблица 9

1.5.2 Обязанности медсестры при проведении энтерального зондового питания:

·          проверять скорость введения энтеральной смеси;

·          проверять исправность работы дозатора;

·          осуществлять общий мониторинг функций артериального давления и частоты сердечных сокращений;

·          наблюдать за соотношением «введено-выделено».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сестринский процесс новый вид деятельности сестринского персонала в нашей стране, являющийся стержнем всего предмета «Сестринское дело», включает в себя обсуждение с пациентом всех возможных проблем, помощь в их решении, естественно в пределах сестринской компетенции.

Для осуществления сестринского процесса медицинская сестра должна обладать необходимым уровнем теоретических знаний, иметь навыки профессионального общения и обучения пациента, выполнять сестринские манипуляции, используя современные технологии.

Пациент, которому проводят ИВЛ, не может разговаривать, если даже сознание сохранено. Он выражает жалобы и просьбы знаками или пишет на бумаге. Общение с больным, лишенным речи, испытывающим многочисленные неприятные ощущения и неудобства, требует сочувствия к его страданиям, большого терпения, постоянного внимания. Сестринский процесс ухода за послеоперационными пациентами включает в себя проведение парентерального и зондового питания по назначению врача до 6 раз в сутки.

Отношение среднего медицинского работника к больному всегда должно быть источником положительных эмоций. Конечно, неприемлемо и стандартное, «дежурное» успокоение без учета личности, возраста, состояния, общей культуры больного. То, что достаточно для психотерапии одному больному, у другого может вызвать лишь недоверие и раздражение. Особенно болезненно многими тяжелобольными воспринимается неоправданный и недостаточно аргументированный оптимизм. В таких случаях нужно с должным тактом и осторожностью ориентировать больного на то, что заболевание достаточно тяжелое и потребует продолжительного лечения. При этом всегда следует подчеркнуть благоприятный прогноз болезни.

На стандартные функции сестры накладываются дополнительные требования, связанные с разработкой и совершенствованием новых методик проведения различных манипуляций.

3. Для медицинской сестры главным условием достижения общей цели в сложной, многопрофильной деятельности является профессиональная подготовка, соответствующая профессиональная компетентность.

4. Внедрение в повседневную работу новых медицинских технологий обусловило изменение труда медицинской сестры. Потребовалось освоение специальной современной аппаратуры, приобретение навыков при подготовке и работе с новыми расходными материалами, использование современных дезинфектантов.

5. Внедрение современных принципов ухода за внутрисосудистыми катетерами в практическую деятельность лечебных учреждений, разработка общепринятых стандартов позволит существенно снизить частоту осложнений, связанных с катетерассоциированной инфекцией.

6. В своей работе сестры отделения анестезиологии и реанимации в согласии с этическим кодексом медсестры России следуют принципам этики и деонтологии партнерства, конфиденциальности, индивидуального подхода к пациентам и уважительного отношения к личности.

 Абубакиpова А.М., Кулаков В.И., Баpанов И.И. Аутодоноpство в акушеpстве и гинекологии // Акушеpство и гинекология. – 1996. – №2. – С. 6–7.

2.     Андреева П.С., Френзель А.А. Неотложная помощь в терапии и хирургии. Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. – 267 с.

3.     Баpкаган З.С. Узловые вопpосы комплексной теpапии остpого и подостpого ДВС-синдpома // Вестник интенсивной теpапии. – 1992. – №1. – С. 11–17.

4.     Бахман А., Костюченко А.Л. Искусственное питание больных: справочное руководство по энтеральному и парентеральному питанию. – М.: БИНОМ, 2001. – 193 с.

5.     Бояринов Г.А. Анальгезия и седация в интенсивной терапии. – Н. Новгород: НГМА, 2007. – 112 с.

6.     Брико Н.И. Контроль внутрибольничных инфекций. – М.: Русский врач, 2002. – 96 с.

7.     Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде/ Т.П. Макаренко, Л.Г. Харитонов, А.В. Богданов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1989. – 352 с.

8.     Гельфанд Б.Р. Анестезиология и интенсивная терапия. – М.: Медицина, 2006. – 576 с.

9.     Гордиенко Е.А., Крылов А.А. Руководство по интенсивной терапии. – Л.: Медицина, 2007. 320 с.

10.  Городецкий В.М. Тpансфузиологические аспекты интенсивной теpапии остpой кpовопотеpи. – В кн.: Hовое в тpансфузиологии. – Оpел, 1994. – Вып.5. – С. 6–12.

11.  Гуменюк Н.И., Киркилевский С.и. Инфузионная терапия. – М.: Медицина, 2004. – 208 с.

http://www.elit-material.ru

11