Послеродовые гнойносептические заболевания

Послеродовый эндометрит

ПЭМ после кесарева сечения

• ПЭМ после кесарева сечения

1. Чаще протекает в тяжелой форме (первичное инфицирование области разреза на матке)‏

2. Характерно быстрое распространение с развитием миометрита, лимфаденита, метротромбофлебита.

3. Начинается рано – на 1-2 сутки после родов.

4. Жалобы: головная боль, нарушение сна, аппетита, слабость, боли внизу живота.

5. Температура 39 º С и выше, сопровождается ознобами.

6. Тахикардия до 90-120 уд/ми (соответствует подъему t).

7. Картина крови – высокий лейкоцитоз 14-30 х 10 9 /л, нейтрофильный сдвиг влево, увеличение СОЭ, анемия.

Послеродовый эндометрит

ПЭМ после кесарева сечения

• ПЭМ после кесарева сечения

8. Матка болезненная, увеличена в размерах, замедленная инволюция матки.

9. Выделения с 4-6 суток становятся мутными, обильными, водянистыми, приобретают гнойный характер.

10. Частое осложнение – парез кишечника

нарушение барьерной функции кишечника с проникновением микробной флоры в брюшную полость

перитонит

Послеродовый эндометрит

ДИАГНОСТИКА

• ДИАГНОСТИКА

1. Клинические данные:

• неоднократный подъем температуры
• болезненность матки при пальпации
• гноевиные лохии

2. Лабораторные методы диагностики.

3. Бактериологическое исследование.

4. УЗИ.

5. Гистероскопия.

Послеродовый эндометрит

ДИАГНОСТИКА

• ДИАГНОСТИКА

2. Лабораторные методы диагностики:

• лейкоцитоз 12 х 10 9 /л и более

• палочкоядерные нейтрофилы 10 % и более
• гипохромная анемия
• ускорение СОЭ
• снижение уровня общего белка плазмы крови

Послеродовый эндометрит

ДИАГНОСТИКА

• ДИАГНОСТИКА

3. Бактериологическое исследование – посев материала из полости матки и влагалища для определения характера возбудителей и определение чувствительности к антибиотикам:

выделение этиологически значимых микроорганизмов в количестве 10 4 КОЕ/мл и более.

При тяжелом течении эндометрита показатель обсемененности полости матки – в пределах 10 5 – 10 8 КОЕ/мл.

Послеродовый эндометрит

УЗИ

• УЗИ

1. Нарушение процессов инволюции матки

2. Увеличение и расширение полости матки

3. Различные по величине и эхогенности включения в полости матки.

4. Линейные эхопозитивные структуры на стенках матки в виде прерывистого или непрерывного контура (наложения фибрина).

5. Неоднородность структуры миометрия.

6. Усиление сосудистого рисунка, появление резко расширенных сосудов

7. Скопление газа в полости матки.

Послеродовый эндометрит после кесарева сечения

Дополнительные эхографические критерии

• Дополнительные эхографические критерии

1. Локальное изменение структуры миометрия в области швов в виде участков пониженной эхогенности.

2. Деформация полости матки в области рубца («ниша») при несостоятельности швов на матке.

3. Отсутствие положительной динамики при наличии гематом в проекции послеоперационного шва.

Послеродовый эндометрит

Гистероскопия – непосредственная визуализация эндометрия

• Гистероскопия – непосредственная визуализация эндометрия

1. Слизистая матки отечная, цианотичная.

2. Большое число инъецированных, легко кровоточащих сосудов и очагов кровоизлияний.

3. На стенках матки – белесоватый налет (отложения фибрина) вследствие фибринозного воспаления.

4. При наличии некроза децидуальной ткани – аморфные пласты серовато-черного цвета, тяжистого характера, лежащие пристеночно и свободно в полости матки.

Послеродовый эндометрит

Гистероскопия – непосредственная визуализация эндометрия

• Гистероскопия – непосредственная визуализация эндометрия

5. При наличии задержки плацентарной ткани – определяется тяжистая структура с синеватым оттенком, которая резко контурируется на фоне стенок матки.

6. При несостоятельности шва на матке – дефект послеоперационного шва в виде ниши, видны прорезавшиеся или свободно лежащие нити шовного материала и пузырьки газа в области дефекта шва.

Послеродовый эндометрит

ЛЕЧЕНИЕ

• ЛЕЧЕНИЕ

Комплексный характер:

• ограничение воспалительного процесса
• борьба с инфекцией
• активизация защитных сил организма
• дезинтоксикационная терапия
• коррекция гомеостаза

Параметрит

это гнойно-инфильтративное поражение клетчатки малого таза (чаще лимфогенный путь инфицирования)‏

• это гнойно-инфильтративное поражение клетчатки малого таза (чаще лимфогенный путь инфицирования)‏

Предраспологающие факторы:

• боковые разрывы шейки матки II-III степени (нераспознанные, незашитые), иногда осложненные гематомой между листками широкой связки матки
• несвоевременная диагностика или неверная врачебная тактика при наличии раневой инфекции и послеродового эндометрита (генерализация !)‏
• послеродовый тромбофлебит вен параметрия в результате гнойного расплавления инфицированных тромбов

Параметрит

Стадии развития и прогрессирования:

• Стадии развития и прогрессирования:

I стадия - стадия экссудации : гиперемия и серозное пропитывание тканей;

II стадия – стадия инфильтрации: постепенное замещение экссудата плотным инфильтратом за счет выпадения фибрина;

III стадия – стадия нагноения: образование в структуре инфильтрата множества микроабсцессов. Возможен прорыв гноя в мочевой пузырь и прямую кишку, формирование абсцесса, паранефральных и поддиафрагмальных абсцессов.

Параметрит

Классификация:

• Классификация:

1. В зависимости от топографии клетчатки малого таза:

• боковой параметрит
• передний параметрит
• задний параметрит

2. По клиническому течению:

• острый параметрит
• подострый параметрит
• хронический параметрит

Параметрит

Клиника:

• Клиника:

1. Начинается на 7-10-е сутки после родов.

2. Озноб, повышение температуры до 38-39º и выше.

3. Жалобы на постоянные боли внизу живота, в левой или правой подвздошной области, иррадиирующие в крестец и поясничную область.

4. Боли при мочеиспускании и пиурия (угроза прорыва абсцесса в мочевой пузырь), тенезмы и понос (угроза прорыва абсцесса в прямую кишку).

5. Симптомы тромбэмболии (при верхнем боковом параметрите): связаны с перифлебитом и тромбозом наружной подвздошной вены.

Параметрит

Диагностика:

• Диагностика:

1. Клиника.

2. Бимануальное исследование:

• инфильтрация,

• резкая болезненность при пальпации параметрия
• укорочение свода влагалища на пораженной стороне
• асимметричное расположение шейки матки (смещена в сторону, противоположную пораженному параметрию)‏
• матка отдельно не пальпируется (определяется конгломерат образований – матка, придатки и смежные органы).

Параметрит

Диагностика:

• Диагностика:

3. Ректовагинальное исследование:

• оценка пролабирования инфильтрата или абсцесса в сторону прямой кишки
• состояние слизистой прямой кишки над инфильтратом (ограниченно подвижна или неподвижна).

4. Клинический и биохимический анализ крови.

5. УЗИ – эхопозитивное образование неправильной формы без четких контуров и капсулы, может содержать в своей структуре кистозные образования с гетерогенным содержимым (микроабсцессы).

6. Компьютерная томография и эхография почек.

Параметрит

Лечение:

• Лечение:

1. Комплексное лечение: антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая терапия и т.д.

2. Оперативное лечение:

вскрытие и дренирование абсцесса (вагинальным доступом)‏

Акушерский перитонит

это воспаление брюшины, которое сопровождается комплексом тяжелых патофизиологических реакций, ведующих к нарушению функции всех систем организма

• это воспаление брюшины, которое сопровождается комплексом тяжелых патофизиологических реакций, ведующих к нарушению функции всех систем организма

Возникает на фоне метроэндометрита, некроза миоматозного узла, перекрута ножки опухоли яичника, деструкции гнойных образований придатков матки, аппендицита.

Однако самой частой причиной акушерского перитонита является эндометрит после кесарева сечения .

Акушерский перитонит

Самая высокая степень риска развития перитонита после кесарева сечения:

• Самая высокая степень риска развития перитонита после кесарева сечения:

• при обострении хронических инфекционных заболеваний
• при продолжительности родов более 12 часов
• при длительности безводного промежутка более 6 часов

Акушерский перитонит

Стадии течения:

• Стадии течения:

Первая стадия - начальная или реактивная (первые 24 ч). Компенсаторные механизмы сохранены.

Характерно образование экссудата и максимальная выраженность “местных” симптомов:

• боль в животе,
• защитное напряжение мышц живота,
• диспептические расстройства (рвота, диарея),
• умеренный парез кишечника, перистальтика вялая.

Возможно двигательное возбуждение (больные несколько эйфоричны, возбуждены).

Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела.

В крови умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево.

Акушерский перитонит

Стадии течения:

• Стадии течения:

Вторая стадия - токсическая (24-72 ч).

В этом периоде начинают преобладать "общие" реакции: развиваются нарушения гемодинамики, микроциркуляции, изменяется функция печени и почек, постепенно нарастает гипоксия и ухудшается тканевое дыхание.

Болевой синдром и защитное напряжение мышц живота уменьшаются на фоне резкого угнетения перистальтики кишечника, нарастает метеоризм. Живот вздут.

Больная вялая, изменяется цвет кожных покровов, появляется тошнота, рвота.

Нарастает лейкоцитоз с токсической зернистостью нейтрофилов.

Характерен синдром полиорганной недостаточности.

Акушерский перитонит

Стадии течения:

• Стадии течения:

Третья стадия - терминальная (свыше 72 ч)‏

декомпенсация синдромных нарушений, возникающих в токсической фазе перитонита.

Наблюдается полное отсутствие перистальтики кишечника (парез), выраженный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу.

Формируется гиповолемический и септический шок с полиорганной недостаточностью.

Больная заторможена, пульс аритмичный, появляется одышка, снижается АД.

Акушерский перитонит

Варианты клинического течения (в зависимости от пути инфицирования):

• Варианты клинического течения (в зависимости от пути инфицирования):

I. Перитонит на фоне хориоамнионита (30%):

- возникает вследствие инфицирования брюшины во время операции, которая выполняется на фоне хориоамнионита.

- источник инфекции – содержимое матки, попавшее в брюшную полость во время вскрытия ее полости.

II. Перитонит, обсловленный нарушением барьерной функции кишечника (15%):

- проникновение инфекции через измененную стенку кишечника в брюшную полость в результате длительного пареза при послеоперационном эндометрите

Акушерский перитонит

Варианты клинического течения (в зависимости от пути инфицирования):

• Варианты клинического течения (в зависимости от пути инфицирования):

III. Перитонит вследствие неполноценности швов на матке (55%):

- возникает вследствие неполноценности швов на матке с последующим их расхождением (вторичный перитонит)‏

Акушерский перитонит

I. Перитонит на фоне хориоамнионита (30%): клиника напоминает эндометрит с парезом кишечника

- начало на 1-2-е сутки после операции

- высокая температура тела, выраженная тахикардия

- перистальтика кишечника первые 2 дня определяется, после стимуляции даже бывает стул.

- но далее: стойкий парез кишечника, перистальтика не определяется, стимуляция кишечника неэффективна

- появляется рвота застойным содержимым

- защитное напряжение мыщц живота отсутствует

- симптом Щеткина-Блюмберга и боли в животе не выражены

- жажда, язык сухой

- гипотония, дыхательная недостаточность

Акушерский перитонит

II. Перитонит на фоне паралитической непроходимости кишечника и попадания инфекции в брюшную полость через кишечную стенку (15%):

- развивается к 3-4 дню после операции

- клиника тяжелого эндометрита

- ведущий симптом - парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость.

Если в течение 24-48 часов не удается ликвидировать парез кишечника, восстановить гемодинамику и микроциркуляцию в стенке кишечника, то нарушается его барьерная функция и начинается проникновение микроорганизмов в брюшную полость.

- с этого времени состояние больной резко ухудшается: высокая температура тела, выраженная тахикардия, общее угнетение или эйфория

- появляется рвота застойным содержимым

- защитное напряжение мыщц живота отсутствует

- симптом Щеткина-Блюмберга и боли в животе не выражены

- в брюшной полости определяется экссудат

Акушерский перитонит

III. Перитонит вследствие неполноценности швов на матке (55%):

• III. Перитонит вследствие неполноценности швов на матке (55%):

- характеризуется относительно поздним началом – на 4-9 сутки

- развивается постепенно:

болезненность матки

симптом Щеткина-Блюмберга, невыраженное напряжение мышц

парез кишечника

появление экссудата в брюшной полости

нарастание интоксикации, ухудшение состояния больной

Акушерский перитонит

Диагностика

• Диагностика

1. Клиническая картина – оценка эффективности проводимой терапии, “возвратность симптомов»

2. Лабораторная диагностика:

- клинический анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, анемия, лейкопения – плохой признак!).

- биохимический анализ крови (гипо- и диспротеинемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз или алкалоз)‏

- коагулограмма – коагулопатия потребления, тромбоцитопатия

- общий анализ мочи (снижение относительной плотности мочи, белок, гиалиновые и зернистые цилиндры)‏

Акушерский перитонит

Диагностика

• Диагностика

3. Эхография -

- свободная жидкость в маточно-прямокишечном пространстве, латеральных каналах брюшной полости, между петлями кишечника, под печенью и диафрагмой

- скопление газа и жидкости в перерастянутых петлях кишечника

- ослабление или отсутствие перистальтики кишечника.

4. Рентгенологическое исследование: паралитическая кишечная непроходимость

- перерастяжение стенок кишечника

- горизонтальные уровни жидкости и чаши Клойбера

5. Лапароскопия - при необходимости дифференциальной диагностики между эндометритом и перитонитом

Акушерский перитонит

Лечение

• Лечение

I клинический вариант (на фоне хориоамнионита):

- единственный вариант, когда возможна только интенсивная консервативная терапия (при ее эффективности)‏

- консервативная терапия проводится не более суток

- далее – решается вопрос о хирургическом лечении.

II клинический вариант (вследствие пареза кишечника):

- промедление с операцией недоспустимо

III клинический вариант (вследствие неполноценности швов на матке):

- показана активная хирургическая тактика

Акушерский перитонит

Оперативное лечение

• Оперативное лечение

Цель: удаление источника инфекции – инфицированной матки и дренирование брюшной полости

Особенности операции:

- аспирация патологического выпота из брюшной полости

- ревизия органов брюшной полости

- трансназальная интубация тонкого кишечника зондом (для предотвращения кишечной непроходимости)‏

- санация брюшной полости растворами антисептиков

- зашивание передней брюшной стенки отдельными швами (профилактика послеоперационной эвентрации и грыж)‏

- дренирование брюшной полости (2 дренажа трансвагинально, 2-3 дренажа через контрапертуры в мезогастральных и эпигастральных областях) ‏

Лечение послеродовых ГСЗ

1. Антибактериальная терапия:

- 2-3 препарата одновременно

- введение препаратов – парентеральное (лучше в/в)‏

- максимальные суточные и разовые дозы

- продолжительность терапии не менее 7-10 дней

- желательно с учетом чувствительности микрофлоры, до получения результатов микробиологического исследования – антибиотики широкого спектра действия

- оценка эффективности антибактериальной терапии – через 1-2 суток: при неэффективности смена антибиотика

Лечение послеродовых ГСЗ

Антибактериальная терапия:

Цефалоспорины (кефзол, фортум, цефамезин, цефотаксим)‏

Нитроимидазолы (трихопол, тинидазол, метрогил)‏

Аминогликозиды (гентамицин)‏

Пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз

Линкомицин или клиндамицин

+ Профилактика кандидоза (нистатин, флуконазол, итраконазол и др.)‏

+ Коррекция биоценоза влагалища и кишечника (пробиотики и эубиотики – бифидум- и лактобактерин, нормлофлорин, др.)‏

Иммуноглобулины (пентаглобин, интраглобин, октагам, др.)‏

Лечение послеродовых ГСЗ

2. Хирургическая обработка полости матки:

• Гистероскопия, вакуум-аспирация содержимого матки, промывание ее полости охлажденными растворами антисептиков
• При задержке в матке частей последа - выскабливание полости матки или вакуум-аспирация (под контролем гистероскопии)‏

Лечение послеродовых ГСЗ

3. Инфузионная и дезинтоксикационная терапия:

• кристаллоиды и корректоры электролитного обмена (5 и 10 % растворы глюкозы, физ. раствор, лактосоль, дисоль, ацесоль и др.)‏
• плазмозамещающие коллоиды (гемодез, реополиглюкин, желатиноль, растоворы ГЭК 6 % и 10 %)‏
• белковые препараты (свежезамороженная плазма, 5-10-20 % альбумин)‏
• препараты, улучшающие реологические свойства крови (антикоагулянты, антиагреганты, реоплиглюкни с тренталом)‏

Лечение послеродовых ГСЗ

3. Инфузионная и дезинтоксикационная терапия:

• Объем – от 1500 до 2500 мл в сутки
• Длительность 3-5 дней
• Соотношение коллоидов:кристаллоидов - 1:2 – 1:3
• При повышении температуры на 1ºС - объем инфузионной терапии увеличивается на 10 %
• при тяжелом состоянии- управляемая гемодилюция с форсированным диурезом : 20 мг лазикса в сочетании со спазмолитиками после каждого литра введенной жидкости с почасовым учетом диуреза

Лечение послеродовых ГСЗ

4. Лечение и профилактика пареза кишечника:

• устранение гипокалиемии и других электролитных нарушений (введение 6-12 г калия в сутки)‏
• назогастральное зондирование
• стимуляция моторной функции кишечника (прозерин, убретид и др.)‏

Лечение послеродовых ГСЗ

5. Экстракорпоральные методы детоксикации – гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез, перитонеальный диализ

Плазмаферез:

• удаление патологических компонентов плазмы, криоглобулинов, микробов и их токсинов, продуктов метаболизма и др.
• положительное влияние на систему гемостаза, реологические свойства крови, состояние иммунной системы

Лечение послеродовых ГСЗ

6. Десенсибилизирующая и антигистаминная терапия: димедрол, супрастин, тавегил и др.

7. Утеротонические средства:

окситоцин 1,0 мл (5 ЕД) в/м 2-3 раза в день или

в/в капельно с 5-10 % раствором глюкозы 200,0 мл или с физ. раствором

Лечение послеродовых ГСЗ

8. Иммунокорригирующие препараты: тималин, лавомакс, циклоферон, ректальные свечи «Виферон», «Генферон» и др.

9. Витаминотерапия .

10. Препараты, ускоряющие репаративные процессы: актовегин 5-10 мл в/в капельно.

11. Физиотерапия (низкоинтенсивный лазер, иглорефлексотерапия, импульсные токи низкой частоты, постоянное магнитное поле низкой частоты, терапия интерференционными токами по Немеку и др.)‏

Сепсис

это неспецифическое инфекционное заболевание, характеризующееся системным ответом на воспаление, возникающим в условиях постоянного или периодического поступления из очага инфекции в циркулирующую кровь микроорганизмов и их токсинов, и приводящим к развитию полиорганной недостаточности вследствие неспособности иммунных сил организма к локализации инфекции.

Сепсис. Патогенез

Сепсис – всегда вторичный процесс.

• Сепсис – всегда вторичный процесс.

Первичный очаг:

• Первичный очаг:

- в 30% - эндометрит

- в 30% - мастит

- в 30% - акушерский перитонит

• - в 30% - эндометрит - в 30% - мастит - в 30% - акушерский перитонит

Основной механизм патогенеза послеродовых гнойно–воспалительных заболеваний - синдром системного воспалительного ответа:

• Основной механизм патогенеза послеродовых гнойно–воспалительных заболеваний - синдром системного воспалительного ответа:

первый этап - послеродовый эндометрит

последний – септический шок.

• первый этап - послеродовый эндометрит последний – септический шок.

Сепсис. Патогенез

эндотоксин (липополисахарид клеток грамотрицательных бактерий)‏

воздействие на рецепторы макрофагов, их активация

выброс цитокинов иммунокомпетентными клетками

TNFα

ИЛ-1

ИЛ-2

ИЛ-6

ИЛ-8

ИЛ-15

γ-ИФН

повреждение эндотелия сосудов

синдром системной воспалительной реакции

развитие полиорганной недостаточности

Сепсис. Патогенез

поверхностные АГ грамположительных микроорганизмов

(пептидогликан, тейхоевые кислоты)‏

воздействие на рецепторы макрофагов, их активация

выброс цитокинов иммунокомпетентными клетками

TNFα

ИЛ-1

ИЛ-2

ИЛ-6

ИЛ-8

ИЛ-15

γ-ИФН

повреждение эндотелия сосудов

синдром системной воспалительной реакции

развитие полиорганной недостаточности

Сепсис

Классификация:

1. Молниеносный – развивается в течение 1-3 суток после инфицирования

2. Острый – развивается от 4 суток до 2 месяцев от момента инфицирования

3. Подострый – от 2 до 6 месяцев после возникновения инфекционного очага

4. Хронический – свыше 6 месяцев

Сепсис

По клиническому течению:

1. Септицемия – сепсис без метастазов

2. Септикопиемия – сепсис с метастазами

Сепсис

Клинические признаки ССВО:

- температура тела более 38°С или менее 36°С

- частота сердечных сокращений более 90 уд/мин

- частота дыхания более 20 в мин

- РСО 2 менее 32 мм рт.ст.

- количество лейкоцитов крови более 12х10 9 /л или менее 4х10 9 /л, доля палочкоядерных, юных форм превышает 10%

Септицемия

- раннее начало – 2-3 сутки

- температура тела до 40°С и более, озноб

- симптомы интоксикации – общая слабость, головная боль, головокружение, повышенная возбудимость или сопорозное состояние

- язык сухой, обложен белым налетом

- кожа бледная, сероватого оттенка, покрыта холодным потом (facies hippocratica – в предагональной стадии)‏

- петехиальная сыпь на коже и слизистых

- выраженная тахикардия (120 уд/мин и более)‏

- острая дыхательная недостаточность

- высокий лейкоцитоз и СОЭ, нейтрофильный сдвиг формулы влево, анемия, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопения, тромбоцитопения

Септикопиемия

в 95% - гнойное поражение легких, в 60% - почек, в 20% - сердца и головного мозга

Клиническая картина:

проявления общей интоксикации, характерной для сепсиса,

+

локальные симптомы поражения.

Сепсис

Лечение:

- комплексное медикаментозное лечение

- воздействие на очаг инфекции – чаще экстирпация матки с маточными трубами, санация и дренирование брюшной полости