Нарушения опорно-двигательного аппарата

Нарушения опорно – двигательного аппарата

Виды НОДА:

• 1) врожденная патология опорно-двигательного аппарата: вывих бедра, кривошея, аномалии развития позвоночника, косолапость и различные деформации стоп, недоразвитие и дефекты конечностей, аномалии формирования пальцев кисти, артрогрипоз;
• 2) заболевания нервной системы: детский церебральный паралич, полиомиелит, последствия перенесенных нейроинфекций;
• 3) приобретенные заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата: травматические повреждения спинного и головного мозга, конечностей, полиартрит, заболевания скелета: туберкулез, опухоли костей, остеомиелит, рахит, хондродистрафия.

Классификация форм ДЦП К.А. Семеновой:

• Спастическая диплегия (болезнь Литтла) Наиболее часто встречающаяся форма (50%). Имеет место двустороннее, иногда асимметричное поражение или недоразвитие центрального двигательного нейрона. Двигательные нарушения-тетрапарез (поражены руки и ноги), нижние конечности поражены в значительно большей степени. Основной признак - повышение мышечного тонуса в конечностях с ограничением силы и объема движений в сочетании с сохраняющимися тоническими рефлексами.  Тяжесть речевых, психических и двигательных расстройств варьируется в широких пределах, это связано с временем и силой воздействия вредных факторов.

Двойная гемиплегия

• Самая тяжелая форма ДЦП. Тотальное поражение мозга, прежде всего больших полушарий. Двигательные расстройства выражены в равной степени в руках и ногах, либо руки поражены сильнее. Клинические проявления - преобладание ригидности мышц, усиливающейся под влиянием сохраняющихся на протяжении многих лет интенсивных тонических рефлексов.

Гемипаретическая форма ДЦП

• О на характеризуется односторонним поражением одноименных (левых или правых) конечностей (руки и ноги).Имеет место поражение преимущественно одного полушария, его корковых отделов и ближайших подкорковых ядер. Нарушение корковых функций одного из полушарий проявляется в виде гемипареза.  Эти дети обучаемы.

Гиперкинетическая форма ДЦП

• Наблюдается у 20-25% больных. Эта форма связана с поражениями подкорковых отделов мозга. Двигательные расстройства проявляются в виде непроизвольных насильственных движений - гиперкинезов. Гиперкинезы возникают непроизвольно, усиливаются при волнении, а также при утомлении и при попытках выполнения любого двигательного акта. В 60-70% случаев дети обучаются самостоятельно ходить, однако произвольная двигательная активность, особенно тонкая моторика, в значительной степени нарушены.

Атонически-астатическая форма ДЦП

• Имеет место поражение мозжечка и лобных отделов мозга. Двигательная патология: низкий мышечный тонус, нарушение равновесия тела в покое и при ходьбе, нарушение ощущения равновесия и координации движений, тремор, гиперметрия (несоразмерность, чрезмерность движений).

• Изучение детей проводится с раннего возраста, так как патологические особенности в их развитии проявляются с самого рождения и препятствуют дальнейшему правильному формированию речевой и психической деятельности у детей с церебральным параличом.

Изучение двигательного развития детей

Совместно с невропатологом обследуются двигательные возможности ребенка:

• выясняется наличие патологических тонических рефлексов и распространение их на мышцы языка, глаз;
• возможность удержания головы, что необходимо для развития ориентировочно-познавательной деятельности;
• умение поворачиваться, сидеть, пользоваться руками, что также расширяет возможности познания окружающего мира, предметную деятельность и контактность;
• особое внимание уделяется состоянию кисти, положению первого пальца, возможности зрительно-моторной координации, манипулятивной и предметной деятельности, что, по мнению ряда авторов (Е.М. Мастюкова, М.И. Лисина, Ф.И. Фрадкина) влияет на развитие речи;
• совместно с врачом определяется общий мышечный тонус ребенка, характер гиперкинезов, судорог, а также выясняются возможности ребенка опираться на ноги и ходить.

• Психолого-педагогическое обследование включает изучение состояния ориентировочных реакций у детей в первые недели жизни и ориентировочно-познавательную деятельность у детей первых месяцев жизни. Обследуются сенсорные функции: зрительное и слуховое восприятие, внимание к речи взрослого и уровень развития начального понимания речи.

• Изучение детей с церебральным параличом показало, что задержка в развитии ребенка начинается с первых недель жизни. Большая роль в отклонениях психического развития детей принадлежит двигательным, речевым и сенсорным нарушениям. 

Характеристика двигательной сферы

• Для детей с ДЦП в первые пять месяцев жизни характерно сильное отставание в развитии их двигательных функций.
• Только незначительная часть детей может к пяти месяцам удерживать голову. У них отмечается патологическое состояние кистей рук, характеризующееся приведением первого пальца к ладони и плотным сжатием кулаков. Общий мышечный тонус патологически изменен, в большинстве случаев с тенденцией к его повышению.
• К 12 месяцам лишь незначительное число детей удерживают голову, в основном дети не могут самостоятельно сидеть, что отрицательно сказывается на развитии их познавательной деятельности.

• К двум годам некоторые дети еще плохо удерживают голову, не умеют свободно ее поворачивать и разглядывать окружающее. Они не в состоянии поворачиваться и менять положение своего тела, самостоятельно сидеть, захватывать и удерживать игрушки. 

Некоторые особенности психического развития

• Для выявления возможностей психического развития детей, страдающих церебральным параличом, большое значение имеет оценка уровня развития их сенсорных функций, ориентировочно-познавательных реакций, эмоционального и звукового общения с окружающими.

• Первичная задача сопровождения детей с НОДА – формирование потребности в движении, способности преодоления двигательных нарушений, которые могут стать основой выученной беспомощности.
• С самого раннего возраста усилия должны быть направлены на развитие у ребенка навыков самостоятельного передвижения – способность самостоятельного перемещения в пространстве, сохранение равновесия тела.

Развитие зрительного восприятия

• У детей с церебральным параличом довольно часто отмечается сенсорная депривация, т.е. недостаточность зрительных, слуховых и кинестетических ощущений.
• Недостаточность зрительного восприятия проявляется в нарушении фиксации взора, прослеживания и в других патологических реакциях. 

Развитие слухового восприятия

• Встречающиеся у детей с церебральным параличом нарушения слухового восприятия выражаются преимущественно в снижении слухового внимания или, наоборот, в повышенной чувствительности к любым слуховым раздражителям, что проявляется в защитных реакциях вздрагивания, плача и др. Это тормозит развитие познавательной деятельности. 

Развитие зрительно-моторной координации

• Работа по развитию зрительно-моторной координации начинается с нормализации положения кисти и пальцев рук.
• С первых недель жизни посредством легких прикосновений и поглаживаний ворсовой щеткой с наружной поверхности сжатой в кулак кисти в направлении от кончиков пальцев к лучезапястному суставу вызывают раскрытие кисти и веерообразное разведение пальцев. Пассивно отводят большие пальцы от ладони и удерживают их в таком положении некоторое время, что затем фиксируется с помощью лангет на занятиях лечебной физкультурой.
• Дальнейшие упражнения направлены на развитие хватательной функции руки. С этой целью необходимо привлекать внимание ребенка к собственным рукам, вырабатывать кинестетические ощущения в кистях рук.

• У обучающихся с ДЦП наблюдается нарушение мышечного тонуса, что приводит к патологии поз и движений. Ребенок испытывает чрезмерное напряжение при попытке любых целенаправленных движений, т. е. его сенсорно-моторный опыт уже с раннего возраста является патологическим. В дальнейшем это способствует выработке патологических двигательных навыков. Но можно предупредить инвалидность, если начинать развивать двигательные функции с раннего возраста, сразу после установления диагноза, а не после развития признаков двигательных нарушений.

• Характерной особенностью двигательной деятельности организма является огромное разнообразие и осуществление движений в различных вариантах, поэтому физическая культура для детей с нарушением функций опорно-двигательного аппарата должна быть ранней, комплексной и непрерывной.

• Направленные занятия для развития различных навыков наиболее эффективны в период становления двигательных, речевых и психических функций (до 3 лет). Необходимость развития и коррекции правильных поз и движений связана также с тем, что движения активизируются мощной афферентной стимуляцией. Импульсы поступают в нервную систему через мышцы, связки, суставы, органы зрения, слуха, обоняния, осязания. Обучение движениям идет параллельно приобретению сенсорного опыта и полностью зависит от него.

• В пять лет двигательное развитие ребенка достигает высокого уровня. В этом возрасте морфофункциональное развитие и способность усваивать движения считаются сформированными. Развитие нейродвигательных путей на этом не останавливается. Простые действия (ходьба, бег, одевание) в дальнейшем совершенствуются, иногда требуются большие усилия для развития необходимых движений в повседневной жизни. Бесконечное каждодневное повторение движений и составляет развитие нейродвигательных путей, вплоть до автоматизации.

• Самостоятельные движения оставляют более глубокий след в памяти, чем пассивные. Многократное повторение определенных движений самим ребенком способствует выработке устойчивого двигательного стереотипа.

• В тяжелых случаях нельзя полностью устранить различные нарушения мозга, но можно устранить функциональную недостаточность центральной нервной системы, предупредить формирование порочных движений

• Основным, наиболее применимым исходным положением как для движений на месте, так и для некоторых локомоторных движений, является сохранение равновесия (устойчивость), которое может видоизменяться в зависимости от постановки стоп, удержания туловища и верхних конечностей.

• При принятии правильного положения тела у ребенка вырабатывается осанка, которая уравновешивает мышечное напряжение тела, обеспечивая тем самым благоприятные условия для дыхания, кровообращения и правильного формирования сводов стопы.
• Большую роль в прямостоянии и передвижении играет также и вестибулярный аппарат, обеспечивающий регуляцию вертикального положения тела человека. Показано, что при нарушении вестибулярного нерва и разрушении отдельных частей лабиринта наблюдаются нарушения функции равновесия.
• С принятием вертикального положения и появлением в связи с этим нормальной нагрузки на позвоночник, плечевой пояс и нижние конечности формируются нормальные (физиологические) изгибы – шейный и поясничный лордозы. При правильном сидении, стоянии формируются таз, тазобедренные суставы, формы стоп.

• Таким образом, для детей с НОДА значимой является гармонизация развития костно-мышечного аппарата, оптимальное распределение усилий на звенья опорно-двигательного аппарата, развитие вестибулярного аппарата, что становится основой для адекватного формирования у них двигательных возможностей.

Основные методы физического воспитания обучающихся с НОДА

• В основе большинства методов лежит лечение положением, приемы расслабления и стимуляции мышц, пассивные и пассивно-активные движения. Основные задачи реализации этих методов состоят в нормализации безусловно рефлекторной двигательной деятельности, тонуса мышц, снижении рефлекторной возбудимости двигательного аппарата, нормализации мышечного чувства, борьбе с порочными двигательными стереотипами, стимуляции некоторых статокинетических рефлексов, нормализации произвольных движений в суставах верхних и нижних конечностей с включением в дальнейшем упражнений, способствующих укреплению паретичных мышц и развитию заместительной функции за счет мышц, стабилизации положения туловища, обучении сидению, стоянию на коленях и ногах, ходьбе.

Методика С. А. Бортфельд включает две группы упражнений:

• 1. Стояние с фиксацией на «станке» с постепенным переходом от наклонного положения «станка» к вертикальному и с уменьшением фиксации ребенка. Этот способ, по мнению автора, очень хорош, в первую очередь, для пространственной ориентировки больного при постепенном изменении угла наклона «станка» и перехода в вертикальное положение и устранения чувства страха, которое так характерно для этих детей при отсутствии условий, дающих им возможность постепенно овладевать пространственными ощущениями. На каждом уровне подъема «станка» предлагается выполнять различные упражнения для верхних конечностей или освобождать от фиксации одну ногу для соответствующих упражнений.
• 2. Вторая группа упражнений включает различные способы вставания с пола и возвращение к исходному положению. В начале обучения стоянию это производится у опоры, а в конце – без опоры рук. Обучение вставанию осуществляется с последовательным переходом из положения «лежа» – на четвереньки, на колени, на одно колено и в вертикальное положение у устойчивой опоры, или при поддержке на «вожжах», или за руки, за одну руку и без помощи.

С. А. Бортфельд считает, что ходьба и упражнения на координацию рассчитаны, в основном, на детей, которые могут самостоятельно передвигаться, и должны широко применяться в сочетании с массажем.

Методика К. А. Семёновой.

• К. А. Семенова предлагает метод динамической проприоцептивной коррекции, применяемый с помощью комбинезона «Адели». Существующая в комбинезоне система тяг, идущих по передней и задней поверхности туловища, осуществляет нагрузку в 15-40 кг на мышцы, осуществляющие антигравитационную функцию.

Недостатком этого метода является то, что дети, которые не умеют при-нимать и удерживать позы самостоятельно, совершать локомоторные действия в вертикальном положении не могут, и им требуется помощь одного или двух методистов для поддержания позы.

Метод К. Bobath и В. Bobath

• подавление или устранение рефлекторной тонической деятельности, ведущее к уменьшению и упорядочению мышечного тонуса;
• способствование включению высших реакций вставания и равновесия в их соответственной последовательности развития, за которыми следует прогресс в физической деятельности.

• Авторы считают, что целью коррекции нарушения опорно-двигательного аппарата не должно быть лишь укрепление не парализованной мускулатуры, вызывающее лишь возрастание тонуса, т. е. возможной спастичности, а получение ребенком с ДЦП как можно большего опыта (ощущений) выполнения различных движений.
• Метод Bobaht широко пользуют во всем мире, но этот метод удлиняет сроки реабилитации двигательных функций и задерживает развитие костно-мышечного аппарата, т. к. большая часть занятий проходит из исходного положения «лежа», что не позволяет формировать структуру позвоночника, реакцию опоры и пространственные ощущения.

• Метод W. M. Phelps является одним из первых в мире, который преобладающим образом занялся вопросом нейро-двигательного перевоспитания так называемых спастических детских параличей. В основу метода Фелпса входит перевоспитание каждой мышцы в отдельности с наблюдением за достигнутым прогрессом.

• Метод W. M. Phelps имеет некоторые недостатки в связи с тем, что предполагает локальное, а не системное формирование мышечных групп, обеспечивающих любые, даже самые простые, двигательные акты.

Метод д-ра Н. Kabat

• Метод представляет собой совокупность техники или свойств, принадлежащих другим методам, но автор их комбинирует и рекомендует 15 технических приемов в зависимости от формы заболевания, его тяжести и стадии психомоторного развития.
• Главными идеями метода Kabat являются:
• 1. Выполнение движения осуществляется за счет суммирования подпорогового возбуждения, которое усиливает ответ на раздражение дополнительным привлечением новых двигательных групп.
• 2. Использование интенсивных упражнений с наибольшим усилием и под сопротивлением.

Анализ существующих методов для коррекции двигательных нарушений показал, что большая часть авторов выделяет четыре основные задачи для коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата:

• повышение общего жизненного тонуса организма инвалида;
• профилактика осложнений, связанных с длительной гиподинамией (мышечные атрофии, контрактуры и т. д.);
• формирование двигательных компенсаций;
• адаптация детей с ДЦП к бытовым и социальным условиям.

Особенности физического воспитания при различных нарушениях опорно-двигательного аппарата

Физическое воспитание проводится с учетом онтогенетического развития моторики:

• - вертикализация тела с преодолением гравитации;
• - развитие опорной способности тела;
• - развитие устойчивости, равновесия;
• - формирование произвольной деятельности: воспитание правильного стереотипа последовательного экономного включения мышц, овладение циклическими движениями (ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде), целенаправленных движений в пространстве, ловкости.

К специальным задачам физического воспитания при ДЦП относятся те же задачи, что и при физической реабилитации при данном нарушении:

• • воспитание адекватных психо-эмоциональных реакций и мотивации к физической деятельности;
• • нормализация соотношения нервных процессов возбуждения и торможения;
• • формирование вестибулярных и антигравитационных реакций, статодинамической устойчивости (равновесия) и ориентировки в пространстве;
• • улучшение мышечно-суставного чувства (кинестезии) и тактильных (кожных) ощущений;
• • нормализация мышечного тонуса: максимальное расслабление спастически сокращенных мышц и укрепление расслабленных мышц (преодоление слабости (гипотрофии, атрофии) отдельных мышечных групп), усиление развития той группы мышц, которая вынуждена взять на себя функции ослабленной, парализованной;
• • развитие и стимуляция рефлексов и позных реакций, соответствующих возрасту;
• • развитие способности произвольного напряжения и расслабления мышц;

• • развитие координации движений;
• • улучшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма;
• • профилактика искривлений позвоночника, приводящего к гипертонусу бедер, патологической установки стоп;
• • развитие и стимуляция опорной и манипуляционной функции рук (пальцев);
• • стимуляция опорной функции стоп, ходьбы;
• • увеличение мышечной силы;
• • развитие психической сферы и речи;
• • коррекция порочных установок опорно-двигательного аппарата (конечностей, отделов позвоночного столба и рук);
• • улучшение подвижности в суставах (профилактика или выработка контрактур);
• • преодоление синкинезии;
• • развитие способности к самостоятельному передвижению и само-обслуживанию.

Требования к организации процесса обучения

• Занятие начинается с упражнений, направленных на нормализацию мышечного тонуса. Все упражнения, направленные на развитие того или иного движения, чередуют с дыхательными упражнениями. На фоне общеукрепляющих упражнений проводятся упражнения, нормализующие мышечный тонус, нейтрализующие патологические (тонические) рефлексы, добиваются увеличения объема движений во всех суставах. Занятия должны нести максимально положительную эмоциональную окраску. Занятия желательно проводить перед зеркалом.

• Развитие вестибулярной функции осуществляется доступными для ребенка средствами.
• Развитие двигательной активности проводят в строго определенной последовательности: начиная с головы, движения рук в крупных суставах, расположенных ближе к туловищу (плечевых), движения рук и ног в крупных суставах (плечевых, тазобедренных); движения постепенно должны захватывать средние суставы (локтевые и коленные) и далее смещаться к лучезапястным и голеностопным. При этом необходимо, чтобы упражнения несколько «опережали» уровень развития двигательных возможностей ребенка, соответствовали более высокому уровню, к которому стремится преподаватель.

• Занятия физической культурой при тяжелых формах ДЦП
• • добиваются ликвидации патологического влияния тонических ре-флексов новорожденных;
• • развивают установочные рефлексы;
• • нормализуют мышечный тонус;
• • формируют умение контролировать положение головы в пространстве (в положении «лежа на животе» (позже на спине) обучают поднимать голову без перемещения плечевого пояса);
• • добиваются разобщения движений головы и изменения позы тела;
• • развивают зрительно-двигательные координации головы и рук;
• • формируют умение выпрямлять голову и руки;
• • развивают опороспособность рук и обучают удерживанию плечевого пояса в среднем положении;
• • формируют умение выполнять повороты туловища со спины на живот и наоборот (стимулируют перемены положения тела из положения «лежа на спине» и «лежа на животе» с удержанием головы и плечевого пояса в среднем положении);
• • развивают умение ползать на животе и четвереньках;
• • развивают умение самостоятельно сидеть;
• • обучают манипулятивной деятельности рук;
• • формируют умение приобретать и удерживать вертикальную позу;
• • развивают навыки циклических движений: плавание, ходьба, бег и т. п.

используются следующие упражнения:

• - ползание (при отсутствии рефлекса ползания его стимулируют глубоким массажем подошвенных поверхностей стоп с последующим захватом их и выполнением сгибания и разгибания ног, чем вызывается рефлекс тройного сгибания – основной элемент рефлекса ползания);
• - стимуляция рефлекса опоры и шаговые движения: подопечного переводят в вертикальное положение, поддерживая подмышки, его ноги при этом опираются на гимнастическую палку, перекатывая ее под стопами;
• - поднимание головы, лежа на спине и животе, выпрямление ног и голо-вы, лежа на весу с поддержкой под животом и лежа на боку;
• - для удерживания в положении «лежа» поднятых головы, туловища, ног формируется стреч-рефлекс;
• - последовательные повороты из положения «лежа на спине» в одну и другую сторону, наклоны туловища в стороны, вперед;
• - выкладывание подопечного на подвижную опору (например, батут).

Упражнения в расслаблении В. И. Христинина и А. А. Тер-Ованесяна

• - свободное размахивание руками в плечевых, локтевых и лучезапястных суставах за счет незначительного сгибания и толчкообразного разгибания в тазобедренных и коленных суставах;
• - свободное размахивание ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах за счет незначительного сгибания и толчкообразного разгибания в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах опорной ноги;
• - хлыстоподобные движения расслабленными руками за счет резких поворотов туловища;
• - потряхивание руками, ногами, туловищем;
• - расслабленное «падение» рук, ног, туловища;
• - комбинированные упражнения;
• - произвольное напряжение группы мышц с последующим расслаблением этих мышц.
• Применяются 3-4 подхода по 10-30 движений с интервалом отдыха между подходами 1-3 мин.

по Л. П. Матвееву:

• - облегчение сопротивления окружающей среды (гидрокинезиотерапия, суспензионная терапия, использование антигравитационных костюмов и т. п.);
• - устранение факторов, усиливающих психологическую напряженность;
• - перед выполнением упражнения мысленное воспроизведение его психомо-торного образа с концентрацией внимания на моментах необходимого расслабления;
• - сочетание фазы расслабления с форсированным выдохом;
• - использование внешних факторов, способствующих ритмизации выполнения упражнения (музыкальное сопровождение, звуковые или световые ритмолидеры);
• - использование отвлекающе-раскрепощающих заданий (например, переключение зрительного самоконтроля с процесса движения на окружающую обстановку, присоединение к физическому упражнению решения несложной арифметической задачи);
• - контроль мимической мускулатуры.

упражнение «Эйфелева башня» (или «Большое дерево» и т. п.):

• ИП – основная стойка, корпус вытянут вверх, ступни прочно упираются в пол; не отрывая ступни и удерживая равновесие, максимально отклоняются вперед, назад, в стороны; затем эти движения сочетают с поворотами головы и корпуса.

Развитие гибкости

• - простые медленные упражнения, направленные на увеличение амплитуды движений;
• - пружинистые упражнения, направленные на увеличение амплитуды до максимально возможной (ритмичное чередование напряжения и расслабления мышц и связочного аппарата; помимо развития гибкости эти движения улучшают межмышечную координацию);
• - маховые движения (с большей амплитудой и ее постепенным увеличением без фиксации конечного положения конечности; при их выполнении следует избегать стретчинг-рефлекса, когда мышцы на быстрое растягивание рефлекторно отвечают быстрым напряжением и укорочением (Э. Достал; В. Н. Платонов, К. Н. Сахновский));
• - продолжительный стретчинг (максимальное растягивание удерживают в течение 60 с.);
• - пассивное растягивание с удержанием (растягивание мышц до оптимального положения, то есть достижения значительного их напряжения) и его поддержания в таком положении 5-6 с.) с последующим чередованием пассивных и активных растягиваний в темпе: шесть повторений в одну минуту;
• - махи и удержания (метод начинается с нескольких махов; на 3-4 махе преподаватель (волонтер) выдерживает конечность обучаемого в крайнем положении на 6 с.).

• И.А. Скворцов, Т.Н. Осипенко (1991) разработали комплексный превентивный и корригирующий подход к лечению и профилактике инвалидизирующих поражений ЦНС.