Методика обследования ребенка и семиотика основних заболеваний

Методика обследования ребенка и семиотика основних заболеваний.

Методика обследования ребенка

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА.

УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Пребования к помещению:

• без сквозняков;
• температура в помещении не ниже 18-20°C;
• светлое ( естественное или достаточное искусственное освещение);
• Источник света прямой и боковой, освещение прямое и боковое;
• изоляция от возможного внешнего шума.

2. Материальное

обеспечение:

• стетоскоп (фонендоскоп);
• сфигмоманометр;
• Сантиметровая лента;
• чистый шпатель;
• термометр;
• Ростометр (горизонтальный и вертикальный )
• пеленальный столик.

3. Требования к врачу:

• чистый халат и шапочка;
• маска;
• Руки теплые, сухие, чистые
• Коротко подстриженные ногти ;
• Кожа рук без ссадин и гнойничков.

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ПЕДИАТРИИ .

1. Начинать осмотр ребенка во время беседы с мамой и ребенком.

2. Маленьких детей осматривают в постели или на руках у матери, на пеленальном столике, перед тем необходимо их полностью раздеть.

3. Если ребенок спит – осматривают спящего;

• подсчитывают ЧСС, ЧД;
• оценивают кожные покровы;
• осторожно пальпируют органы брюшной полости ;
• возможная аускультация сердца и легких.

4.При отрицательной реакции ребенка на осмотр отвлекают его внимание игрушками, разговорами. 5. Используют во время обследования ребенка элементы игры.

6. Изредка можно использовать строгий приказ.

7. Обследование ребенка целесообразнее проводить в присутствии родителей, а подростков без родителей это подтверждает их самостоятельность.

8. Ротоглотку и болезненные участки тела следует обследовать в последнюю очередь, поскольку это может вызвать отрицательную реакцию ребенка и затруднит подальше обследование.

9. Детей раннего возраста осматривают не за стандартной схемой, а в зависимости от обстоятельств и настроения ребенка.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Обследование в вертикальном положении.

1 этап

• Врач сидит или стоит впереди ребенка.
• Ребенка, раздевают до пояса, стоит лицом к врачу.
• Врач осматривает лицо, верхние конечности и переднюю поверхность туловища.

2 этап

• Врач осматривает спину больного.

3 этап

• Врач осматривает нижние конечности больного.

2. Обследование в горизонтальном

положении

1 этап

• Врач сидит справа от ребенка лицом к нему. Стул врача размещается на такой высоте, как и кровать больного.

2 этап

Положение больного в постели

• руки на грудной клетке или вдоль туловища;
• ноги согнутые в бедренных и коленных суставах;
• стопи всей ступней впираются в кровать 3 этап

При необходимости больного ребенка осматривают в положении:

• на правом боку;
• на левом боку;
• на животе;
• в коленно-локтевом положении

3 этап

Осмотр в положении:

на правом боку

на левом боку

на животе

ОБЩАЯ СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА.

Клинические методы обследования делятся на:

• субъективные
• объективные

К субъективным принадлежат:

• жалобы больного или его родителей
• анамнез данного заболевания
• анамнез жизни ребенка

К объективным методам принадлежат

• осмотр

• пальпация
• перкуссия
• аускультация

Внимание! Особенности методики клинического обследования ребенка заключается в том, что ребенок раннего возраста не скажет, что в него болит, и нужно, чтоб он разрешил осматривать себя. Поэтому при отрицательной реакции ребенка на осмотр, его внимание необходимо отвлекать игрушками , разговором, и налаживать контакт, чтоб он не испугался.

Субъективное обследование

Сбор паспортных данных

Врач интересуется именем и фамилией ребенка, возрастом, адресом, где учится или воспитывается ребенок.

Жалобы больного

Анализируя жалобы, мы получаем сведения о тех или других ощущениях и переживаниях, или мы знакомимся с субъективными признаками заболевания.

Анамнез

Внимание! Анамнез - это совокупность данных о настоящем заболевании (anamnesis morbi) и жизни ребенка (anamnesis vitae). Чем меньше возраст ребенка, тем внимательнее со всеми подробностями нужно, собирать анамнез.

Анамнез заболевания

При сборе анамнеза болезни врач должен от больного ребенка или её родителей (получить следующую информацию:

• как и когда началось заболевание;
• как протекало заболевание к моменту обследования;
• как ребенок лечился (лекарство, их дозировка, длительность лечения, полученный эффект);
• Как ребенок чувствует себя на момент осмотра.

Анамнез жизни

1.Акушерський анамнез состоит из следующих вопросов:

1) Какая по счету беременность и от каких по счёту родов родился ребенок;

2) Течение беременности (токсикоз, заболевания матери) и родов (родовая травма, асфиксия и др.);

3) На каком сроке гестации родился ребенок, с какой массой, длиной тела;

4) Оценка по шкале Апгар при рождении ребенка.

Внимание! На первом году жизни большое значение имеет

1.Инфорация о :

- Режиме кормления,

- Длительности естественного вскармливания,

- Сроки введения продуктов и блюд прикорма.

2.При опросе необходимо уточнить:

-темпы увеличения массо-ростовых показателей;

-основные признаки психомоторного развития (когда ребенок начал держать голову, узнавать мать, поворачиваться на бок, на живот, сидеть, стоять, ходить, говорить некоторые слова).

3.Освещая вопросы перенесенных заболеваний (как часто ребенок болеет респираторными заболеваниями, травмы, операции, наличие хронических заболеваний, состоит ребенок на диспансерном учёте?).

2. Аллергический анамнез состоит из выяснения у ребенка и её родственников аллергических проявлений:

• Когда и на что (пищевая, медикаментозно аллергия);
• частота и время возникновения;
• результаты лечения.

3. Во время сбора эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить был ли контакт ребенка с инфекционными больными за последнее время. Отдельно необходимо спросить, были нарушения стула у ребенка и членов семьи за это время? Также от родителей необходимо получить информацию о проведении ребенку профилактических прививок, как они их перенесли, результаты последней реакции Манту (при отклонении от нормы, выяснить динамику реакции Манту за несколько лет).

4 . Наследственный и семейный анамнез выяснения патологических состояний у родителей и самых близких і родственников. Выяснить возраст родителей, их профессию, количество детей в семье, состояние здоровья родителей и родственников. Необходимо спросить, есть ли в семье больные туберкулезом, наследственные и другие заболевания. Этот анамнез играет важную роль в определении необходимости в медико-генетическом консультировании для профилактики наследственных заболеваний.

Социальный освещает социально- экономические и жилищные условия семьи.

Внимание! В конце сбора анамнеза жизни у врача формируется мнение о преморбитном фоне, состоянии здоровья и условий жизни ребенка до настоящего заболевания.

На преморбитный фон влияют:

- многоплодная беременность,

- недоношенность ребенка,

- травмы

- токсикоз у матери во время беременности;

- резус- или АВО-конфликт;

- врожденные пороки;

- частые заболевания ребенка;

- искусственное вскармливание

- Неудовлетворительные материально-бытовые условия.

Объективное обследование. Осмотр.

1. Общий осмотр.

А. Общее состояние.

Следует обратить внимание, что хорошее состояние стан может быть только у здоровых детей. У больных детей отмечается:

• Удовлетворительное
• Средней тяжести
• Тяжелое
• Крайне тяжелое

Б. Сознание :

• Не нарушено
• Нарушено (ступор, сопор, кома)

В. Положение больного:

• Активное
• Пассивное
• Вынужденное

Г. Телосложение тип

конституции:

• Астеничный
• Гиперстеничный
• Нормостеничный

2. Локальный осмотр:

А. Кожи и её придатков:

• Цвет кожи
• Пигментация
• Присутствие высыпаний
• Состояние кожных складок
• Наличие венозной или капиллярной сети
• Наличие полос растяжения (стрий)
• Волос, эластичность, густота, блеск, толщина, облысение, нетипичный рост волос.
• Ногти, цвет, утолщения, поперечные валики, гладкость, край ногтя)

• Б. Головы Оценка формы и величины головы, симметричность её частей.

• Выявить деформацию со стороны костей черепа.

В. Лица.

• Определить прикус у ребенка
• Оценить количество, характер зубов (молочных, постоянных ) и их состояние (форму, целостность, аномалии развития).

Г. Туловища.

• Оценить форму в целом(осматривая ребенка сбоку)
• Последовательно осматриваем все отделы позвоночника ( шейный, грудной, поясничный и копчиковый)
• Оценить выраженность физиологических изгибов позвоночника и определить форму спины, осанку.
• Выявить искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз).
• Выявить деформацию костей таза; наличие аплазии (агенезии) тазовых костей.

Д. Конечностей. Сначала осматриваем верхние, а затем нижние конечности.

• При осмотре верхних конечностей: оцените их длину в целом, затем длину предплечья и плеча, форму, пропорциональность между ними и к общей длине тела; наличие искривлений, деформаций, утолщений и аномалий развития.
• При осмотре нижних конечностей оцените их длину, форму; наличие утолщений, деформации и аномалии развития костей, симметричность складок кожи на бедрах, дополнительных складок кожи, криволапость и плоские стопы.

Пальпация.

Общие условия пальпации

проводят одной или двумя руками;

• кисти рук кладут полностью ладонной поверхностью на область тела;
• Мышцы кисти расслабленные;
• Движения кисти легкие, плавные, осторожные;
• пальпацию проводить с учётом топографичной анатомии;
• Придерживаются определенной последовательности при пальпации отдельных органов и систем;
• используют, разные методы пальпации.

• Общие ПРАВИЛА ПАЛЬПАЦии.

1. Положение ребенка во время пальпации должно быть удобным, с максимально расслабленными мышцами.

2. Студент должен сидеть с правой стороны от больного, его движения должны быть свободными.

3. Пальпаторные движения должны быть, мягкими, не вызывать боль, совпадать с ритмом дыхания.

4. Начинать пальпацию со здоровых участков, затем переходить на больные.

• Необходимо всегда сопоставлять пальпаторные данные симметричных участков тела ребенка.

Цель пальпации.

• Определить характеристику органа.

1. Локализацию.

2. Размеры.

3. Форму.

4. Характер поверхности.

5. Плотность (консистенцию).

6. Подвижность.

7. Взаимоотношение между органами и тканями.

8. Болезненность.

9. Мышечное напряжение.

10. Местная температура кожи.

11. Звуковые явления.

Поверхностная пальпация

• Поглаживание
• Скольжение
• Легкое нажатие
• Оценка складки кожи или подкожной основы

Глубокая пальпация

• Бимануальная (обследуют восходящий и нисходящий кишечник, почки, селезенку, печень ).
• Баллотирующая (диагностика наличия свободной жидкости в полости.)
• Проникающая (определение болевых точек, главным образом в брюшной полости.)

Перкуссия

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПЕРКУСИИ

Используем три модификации пальцевой непосредственной перкуссии и два метода опосредственной перкуссии.

Положение больного:

• ребенок стоит или сидит;
• в случаи тяжелого состояния ребенка возможно горизонтальное положение;
• при перкуссии детей первого года жизни их кладут на спину, на живот или на руки матери;
• новорождённых при перкуссии врач держит на ладони левой руки.

Модификации пальцевой непосредственной перкуссии.

1. Постукивание по поверхности тела мякотью концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки (способ Ф.Г. Яновского).

2. Постукивание по поверхности тела мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки, что соскальзывает с поверхности третьего пальца, к которому он прижимается с некоторой силой. (способ В.П. Образцова). Этот способ позволяет несколько усилить удар в сравнении с предыдущим способом и в это же время улучшить дозировку силы удара, это имеет большое значение для точности диагностики.

3. Тактильная перкуссия (способ В. Эбштейна) основан не на восприятии звуков, а на ощущениях прикосновения. Перкуссия делается мякотью концевой фаланги среднего (или указательного) пальца руки. Этот удар не должен быть коротким и прерывисты, как при обычной перкуссии, а медленным и со скольжением и нажимом.

Модификации пальцевой опосредованной перкуссии.

1. Перкуторный удар наносится пальцем, который согнут под прямым углом, двигаясь при этом кистью руки в луче-запястном суставе по пальцу-плессиметру левой руки. Этот способ перкуссии позволяет получить звучный перкуторный звук.

2. Перкуторный удар получают, при движении слегка согнутым пальцем правой руки по пальцу плессиметру левой руки, только в пястно-фаланговом суставе. Перкуторный звук в результате такой перкуссии достаточно тихий.

ВИДЫ ПЕРКУСИИ

1. Для дополнительных исследований органов и систем (костей, желчного пузыря, почек).

2. Сравнительная.

Цель: для исследования свойств легочной ткани и определения патологических изменений в плевральной полости.

Техника выполнения: сравнивают звуки над симметричными участками грудной клетки или над соседними участками одного легкого.

Используют:

1. Сильную (глубокую) перкуссию используют для выявления глубоко размещенных патологических образований.

2. Тихую (или поверхностную) перкуссию используют для определения поверхностно размещенных очагов.

Условия сравнительной перкуссии:

* одинаковая сила перкуторных ударов;

* одинаковое положение пальца-плессиметра;

* одинаковая сила нажатия пальца-плессиметра;

3. Топографичная.

Цель: для определения границ сердца, легких, выявление свободной жидкости в брюшной полости (рис. 2, 3, 4).

Техника использования:

• положение пальца-плессиметра всегда параллельное к границе органа, что определяется;

• Направление перкуссии от участка с ясным перкуторным звуком к участку с тупым перкуторным звуком;

• палец-плессиметр перемещают на 0,5-1 см в направление к границе органа после каждой пары перкуторных ударов;
• граница перехода ясного (или тимпанического) звука в тупой (притупленный) соответствует органу;
• отметку определенной границы делают за краем пальца-плессиметра, обращенному к ясному (тимпаническому) звуку.

Топографичные линии.

Аускультация

ОБЩИЕ ПРАВИЛА

• 1. Освободить участки тела от одежды.
• 2. Стетоскоп (стетофонендоскоп) плотно приложить к телу равномерно всей поверхностью, но без чрезмерного нажатия.
• 3. Во время аускультации стетоскоп фиксируют пальцами (большим и указательным), но так, что-бы они не вызывали дополнительных звуков.
• 4. Следует пользоваться одним и тем же стетоскопом (или стетофонендоскопом), посколько каждый с них имеет свои особливости, что изменяет естественный характер звуков.