Форма индивидуальной программы сопровождения выпускника детского дома

Форма индивидуальной программы сопровождения

выпускника детского дома

Общие сведения о выпускнике детского дома

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________________

Место жительства, телефон ____________________________________________________________________

Форма устройства, статус ____________________________________________________________________

Место учебы (работы) ____________________________________________________________________

Подробная анкета выпускника

1. Образование _____________________________________________________________

2. Семейное положение _____________________________________________________________

3. Наличие и количество детей _____________________________________________________________

4. Где и когда воспитывались _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Место проживания на данный момент __________________________________________________________________________________________________________________________

6. Телефон, по которому можно связаться с выпускником _____________________________________________________________

7. Жилищные условия: отдельная квартира с удобствами

отдельная квартира без удобств

отдельная комната в общежитии

съемная квартира

съемная комната

ветхое жилье

собственный дом

другое __________________________________________

8. Чем занимается в данный момент: учеба

работа

учеба и работа одновременно

незанятость

учет в центре занятости населения

1. Название учебного заведения, профессия, которую осваивает __________________________________________________________________________________________________________________________

2. Место работы, должность __________________________________________________________________________________________________________________________

3. Средства содержания: заработная плата по месту постоянной работы

случайный заработок

помощь родителей, родственников

стипендия

пособие по безработице

берет деньги в долг

перепродажа жилья, имущества

попрошайничество

другое ___________________________________________

11. Нужда, потребности в настоящее время: одежда

пища

медицинское обслуживание

жилье

другое

________________________

1. Чем любит заниматься в свободное время:

гулять по улицам

заниматься спортом

спать

ходить в компьютерный клуб (играть в компьютерные игры)

проводить время в компании друзей

другое _____________________________________________________________

13. С кем охотнее всего общается: с родственниками

с друзьями

ни с кем

другое

______________________________

14. Курение: да нет

15. Алкоголь: нет

по праздникам

редко

часто

ежедневно

раньше употреблял, сейчас нет

учет нарколога

16. Наркотики: да нет

17. Токсикомания: да

нет

не часто

раньше токсикоманил, сейчас нет

18. Правонарушения: отбывал наказание в местах лишения свободы

был условно осужден

выплата административного штрафа

другое

___________________________________________

19. Социально-поддерживающая сеть:

родственники

супруг (супруга)

друзья

коллеги

специалисты детского дома

другие ____________________________________________________________________

20. Трудности на данный момент:

_______________________________________________________________

Год число, месяц заполнения