Энтеро немесе колостомия түзілуімен аяқталған операциялардан кейін ішектің үздіксіздігін қалпына келтіру проблемасының қазіргі жағдайы

МАЗМҰНЫ

Нормативтік сілтемелер 4

Қысқартулар мен шартты белгілер 5

Кіріспе 6

1. 1. Энтеро немесе колостомия түзілуімен аяқталған операциялардан кейін ішектің үздіксіздігін қалпына келтіру проблемасының қазіргі жағдайы (әдебиеттерге шолу) 11

   1. Стома қою техникасының даму тарихы 11

   2. Превентивті ішек стомаларының жіктелуі және жасау техникасы 13

   3. Энтеро - және колостомия кезіндегі постстомиялық асқынулар және ішектің морфофункционалды жағдайы туралы сұраққа 15

   4. Ішекаралық анастомоздарды құру 17

2. ЗЕРТТЕУ МАТЕРИАЛДАРЫ МЕН ӘДІСТЕРІ 21

2.1 Клиникалық материалды талдау, ішек стомасын қолдану көрсеткіштерін анықтау

2.1.1.Стома қоюға көрсеткіштері бар зерттелген науқастардың жалпы сипаттамасы 21

2.1.2. Зерттелген науқастарды стоманы орнату әдісіне байланысты топтарға бөлу 26

2.2. Зерттеу және емдеу әдістері 30

2.2.1 Зерттеу әдістері 30

2.2.2. Стоманы орнату әдістері 34

3. ЭНТЕРО ЖӘНЕ КОЛОСТОМИЯСЫ БАР НАУҚАСТАРДАҒЫ КЛИНИКАЛЫҚ КӨРІНІСТІҢ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ

3.1 Дәстүрлі энтеро-және колостомия науқастарда операциядан кейінгі кезеңнің өтуі. Қайта құру операцияларын жүргізу шарттары.38

3.2. МКІА бар қос ұңғылы ішек стомасын қолданған науқастарда операциядан кейінгі кезеңнің ағымы. Магнитті-компрессиялық ішек анастомозының қалыптасуына көрсеткіштер.

3.3 Магнитті-компрессиялық ішекаралық анастомозы бар терминалды энтеро-колостомиясы бар науқастарда операциядан кейінгі кезеңнің клиникалық ағымы 54

3.4 Ішек стомасы бар науқастарда инфузиялық терапия және парентеральды тамақтану

4. ЭНТЕРО - ЖӘНЕ КОЛОСТОМИЯСЫ БАР НАУҚАСТАРДА ІШЕК ҮЗДІКСІЗДІГІН ҚАЛПЫНА КЕЛТІРУ.

4.1. Орындалған қалпына келтіру операцияларының жалпы сипаттамасы 61

4.2 Стома орнатылған ішектің морфо-функционалды жағдайын және ішек стомаларының жабылу уақытын зерттеу 66

4.3 Науқастардағы магнитті - компрессиялық ішекаралық анастомоз аймағында оның түзілуінің әртүрлі кезеңдеріндегі морфофункционалды жағдайы 68

4.4 Магнитті-компрессиялық ішек анастомозы бар қос ұңғылы ішек стомасында және Y - тәрізді терминальды ішек стомасында МКІА кешіктірілген ішек түтігінің үздіксіздігін түпкілікті қалпына келтіру 77

ҚОРЫТЫНДЫ 81

ПАЙДАЛАНЫЛҒАН ДЕРЕККӨЗДЕРДІҢ ТІЗІМІ 98

Нормативтік сілтемелер

Осы диссертацияда келесі стандарттарға сілтемелер қолданылған:

1 . ГОСТ 2.105 жобалық құжаттаманың бірыңғай жүйесі. Мәтіндік құжаттарға қойылатын жалпы талаптар.

2. ГОСТ 7.I -84 ақпараттық кітапхана және баспа стандарттары жүйесі. Құжаттың библиографиялық сипаттамасы. Құрастырудың жалпы талаптары мен ережелері.

3. ГОСТ 7.32-2001 ғылыми-зерттеу жұмысы туралы есеп (құрылымы және рәсімдеу ережелері ).

Қысқартулар мен шартты белгілердің тізімі

АЛТ-аланинаминотрансфераза

АСТ-аспаратаминотрансфераза

ОТБ-оптикалық тығыздық бірліктері

ЛИИ-леикоциттік интоксикация индексі

ЕАҰ-емдеу-алдын алу ұйымдары

ХБ - Халықаралық бірліктер

MКІА-магнитті компрессиялық ішек анастомозы

Ню / мм- Ньютон миллиметрге (тарту күші)

ЖҚА-жалпы қан анализі

ЖЗА-жалпы зәр анализі

ЭТЖ -эритроциттердің тұну жылдамдығы

Tl-Tesla (магнит өрісінің күші)

Уран - Ресей Ғылым Академиясының Орал бөлімі

ОВҚ-орталық веноздық қысым

АИК-айналымдағы иммундық кешендер

ОҚО-Оңтүстік Қазақстан облысы

ОҚММА-Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік Медицина Академиясы

Iq-иммуноглобулин

Кіріспе

Мәселенің өзектілігі

Хирургия тәжірибесінде іш қуысы мүшелерінің жедел хирургиялық ауруларының әртүрлі асқынуларында, тоқ ішек пен аноректальды аймаққа реконструктивті араласуларында, ішектің жарақаттануына хирургиялық араласулар көбінесе іштің алдыңғы қабырғасына энтеро-немесе колостомияны жоюмен аяқталады [1,2,3]. Бірқатар науқастарда ішек стомасының пайда болуы жоспарланған көп сатылы хирургиялық емдеудің бірінші кезеңі [4,5], ал басқа жағдайларда — өмірді сақтаудың жалғыз жолы болып табылады[6,7]. Сонымен қатар, ішек стомасын түрі, сипаты және құрылымдық ерекшеліктері, оның ішектің әртүрлі бөліктерінде локализациялау, параколостомиялық асқынулардың сипаты сияқты маңызды мәселелеріне аз көңіл бөлінеді [8,9].

Пациенттердегі ішектің ажыратылған бөлігінің морфофункционалды зерттеуінің нәтижелері моторлы-эвакуаторлық функцияның тежелуі, гипотрофияның дамуы немесе сатылы сипаттағы ішек қабырғасының дистрофиясы сияқты белгілі бір өзгерістердің болуын көрсетеді [12,13]. Ішек қызметінен ұзақ уақытқа ажыратылған жағдайда осы факторлардың барлығы ішек қабырғасындағы органикалық өзгерістердің қолайсыз алғышарттары болып табылады. Сонымен қатар, ішекте стоманың ұзақ уақыт болуы науқастардың физикалық дамуының тежелуіне әкеледі. Сондықтан энтеро және колостомия кезіндегі ішектің үздіксіздігін қалпына келтіру уақыты ондаған жылдар бойы пікірталас тақырыбы болып қала береді. Бүгінгі таңда шартты түрде үш түрлі бағыттың жақтаушылары бар. Олардың алғашқысы -3 аптадан 3 айға дейін ішек стомаларын ерте жабу. [14,15], кейінгілері 2 айдан 6 айға дейін.[12,б.71-72,13,Б.89-90,16,17], бағыттың үшінші жақтаушылары ішектің қалыпқа келу мерзімін 6-12 ай аралағы деп таныды,. іш қуысындағы барлық қабыну белгілері толығымен басылғаннан кейінгі уақыты.

(5,11,18,19 беттер).

Осы санаттағы науқастарды емдеудің келесі компоненті ішек түтігінің үздіксіздігін түпкілікті қалпына келтіру әдісі мен әдісін таңдау [20,21]. Бұл мәселеде қазіргі уақытта ішек стомаларын алудың екі негізгі тәсілі бар — көптеген авторлар қолданатын интраперитонеальді және қолдаушылары аз экстраперитонеальді. Науқаста Микулич бойынша бір бағаналы, қос бағаналы, бөлек қос бағаналы ішек стомасы болған жағдайда ішектің қызметін қалпына келтіру классикалық ішекаралық анастомоздар, жіңішке-тоқ ішек анастомоздарының әртүрлі модификацияларын жасау арқылы жүзеге асырылады [22,23]. Париетальды, ілмекті ішек стомасында Мельников бойынша 3/4 анастомозбен ішек қабырғасының жиекті резекциясы қолданылады [24,25,26].

Соңғы жылдары қуыс мүшелерді қосу үшін магниттік анастомоздарды қалыптастыру жұмыстары пайда болды [27,28]. Бұл әдісті операциядан кейінгі ішек фистулаларында қолдану бойынша ұсыныстар бар. Тіндерді біріктірудің осы әдісін эксперименттік және клиникалық зерттеу деректері дәстүрлі қолмен ішек тігісіне қарағанда бірқатар маңызды артықшылықтарды анықтады. Магниттік элементтер көмегімен жасалған анастомоздар нәтижесінде жарақаттану сирек және морфофункционалды аспектіде тиімдірек болады [4,175-177,19 Б., 106 б.]. Сонымен қатар, бұл зерттеулерде ішек түтігінің үздіксіздігін уақытша қалпына келтіру әдісі ретінде магнитті-компрессиялық анастомозды (МКМА) қолдану бойынша ерте және кеш кезеңдерде компрессиялық анастомоздардың күрделі асқыну ағымының мәселелері тиісті түрде көрсетілмеген.

Қазіргі уақытта хирургтар арасында ұқсас патологиям кезінде стоманың белгілі бір түрін қолдану туралы бірыңғай пікір жоқ, стоманы салу мен алудың ең ұтымды әдістері таңдалмаған. Әдебиеттерге сәйкес, ішекті қалпына келтіру операциялары көптеген асқынулармен бірге жүреді: операциядан кейінгі жараның іріңдеуі - 7,3%-дан 60% - ға дейін [17,б.28-29.29], анастомозит, анастомоз тігістерінің сәтсіздігі-2,2% - дан 32,6% - ға дейін [30,31]. Бұл ретте бірқатар авторлардың деректері бойынша операциядан кейінгі өлім-жітім көрсеткіштері 1-4% - дан 36-50% - ға дейін өзгереді [32,33]. Сондықтан қалпына келтіру операцияларының мерзімдері мен әдістері және олардың операциядан кейінгі асқынулардың дамуына әсері дискутабелльді сұрақ болып қала береді.

Жоғарыда айтылғандар стома қойылған науқастың ағзасындағы өзгерістерді зерттеуге және энтеро - және колостомиямен ауыратын науқастың хирургиялық оңалтуын оңтайландыру жолдарын іздеуге негіз болды.

Зерттеу мақсаты:

Энтеро-және колостомиясы бар науқастарды хирургиялық емдеу нәтижелерін жақсарту.

Зерттеу міндеттері:

1. Дәстүрлі әдістерге сәйкес жасалған энтеро - және колостомиясы бар науқастарды хирургиялық емдеу нәтижелерін зерттеу.

2. Компрессиялық магниттік ішекаралық анастомоздың қалыптасуымен қос ұңғымалы энтеро - және колостомиясы бар науқастарды хирургиялық емдеу нәтижелерін зерттеу.

3. Компрессиялық ішекаралық магниттік анастомоздың интраоперациялық қалыптасуымен терминалды бір ұңғымалы энтеростомияны қолдану әдісін әзірлеу және оны қолдану нәтижелерін анықтау.

4. Стома қойылған ішектің морфофункционалды жағдайын зерттеп, олардың қалыптасу әдісіне байланысты ішек стомаларының жабу мерзімін анықтау.

Ғылыми жаңалық:

Салыстырмалы аспектте дәстүрлі әдістерге сәйкес және компрессионды магниттік ішекаралық анастомоз бойынша жасалған энтеро - және колостомиясы бар науқастардың хирургиялық емдеу нәтижелері зерттелді.

Алғаш рет интраоперациялық магнитті-компрессиялық ішек анастомозын (МКІА) қалыптастыру арқылы ішек стомасы бар науқастарда ішек түтігінің үздіксіздігін уақытша қалпына келтіру әдісі жасалды. Дәстүрлі әдістермен салыстырғанда энтеро-және колостомиясы бар науқастарда МКІА қолданудың артықшылықтары анықталды.

Кешенді клиникалық, зертханалық, морфологиялық тексеру және операциялық асқынулардан кейінгі дамуды талдау негізінде энтеро - және колостомия кезінде ішек үздіксіздігін қалпына келтірудің ұтымды мерзімдері ұсынылады.

Алғаш рет науқастарды хирургиялық емдеудің ішек жолдарының үздіксіздігін қалпына келтірудің ұзақ мерзімді нәтижелерін әртүрлі әдістерімен салыстыру жүргізілді.

Зерттеудің практикалық маңыздылығы:

МКІА бар қос ұңғылы, терминальды ішек стомасын қою арқылы ішектің үздіксіздігін уақытша қалпына келтіру әдісін қолдану ішек құрамының сарқылуын тоқтату,қолданылатын дәрілік заттар санын азайту, стома қойылған науқасты оңалту мерзімдерін қысқарту, сондай-ақ науқастарды емдеу ұзақтығын қысқарту нәтижесінде науқастардың жағдайын тезірек жақсартуға ықпал етеді, осылайша материалдық шығындарды айтарлықтай төмендетеді.

Бір сабақты терминалды стомамен ішекаралық магниттік анастомозды қалыптастырудың жаңа тәсілі ішек құрамының жоғалуын азайтуға, хирургиялық араласудың жарақаттануын азайтуға, стоманың айналасындағы асқынулардың санын азайтуға және терминальды стоманың жабылуын жеңілдетуге мүмкіндік берді.

Қорғауда айтылатын негізгі жағдайлар:

1. Энтеро мен колостомияны қалыптастырудың дәстүрлі әдістері операциядан кейінгі асқынулардың көптігімен және 20% - ға жететін жоғары өлім деңгейімен сипатталады.

2. Қос ұңғыманы қолданудың ұсынылатын жаңа әдісі: кешіктірілген магнитті-компрессиялық аностомоздың интрооперациялық қалыптасуымен жүргізілетін энтеростома - стомизацияны қажет ететін науқастарды емдеудің тікелей және кейінгі нәтижелерін жақсартуға мүмкіндік береді.

3. Компрессиялық ішекаралық магниттік анастомоздың (№16759 өнертабысқа алдын ала патент) операциядан кейінгі кезеңнің асқыну жиілігін айтарлықтай төмендетуге емдеудің жалпы ұзақтығын қысқартуға және реконструктивті операцияларды орындауды жеңілдетуге мүмкіндік беретін операция ішілік қалыптасуымен бір ұңғылы энтеростомияны қолдану тәсілі.

4. Ішектің стомаларын жабудың қолайлы мерзімдері анықталды, олар: дәстүрлі қолдану әдістерімен орта есеппен 65-70 күн, МКМ - мен қос ұңғылы энтеро - және колостомия -орта есеппен 50-55 күн, МКІА-мен бір ұңғылы энтеростома орта есеппен 40-45 күн.

Жұмысты апробациялау:

Диссертациялық жұмыстың материалдары "Қазақстан Республикасы хирургтар қауымдастығының" Оңтүстік Қазақстан филиалының отырыстарында (2000, 2003 ж.); Оңтүстік Қазақстан облыстық клиникалық ауруханасының 135 жылдығына арналған республикалық ғылыми-практикалық конференцияда (Шымкент, 2003), " Қазіргі заманғы медицина және онкология "(Шымкент, 2004), "Теориялық және клиникалық морфологияның заманауи мәселелері" халықаралық морфологтар мен гистологтардың қатысуымен республикалық ғылыми конференциясында (Шымкент, 2005), " Ас қорыту мүшелерінің қатерлі ісік алды аурулары-ХХ ғасырдың өзекті мәселесі! " (Шымкент, 2006) халықаралық қатысумен Республикалық ғылыми-тәжірибелік конференцияда баяндалды.

Зерттеу нәтижелерін іске асыру:

Энтеро-және колостомиямен ауыратын науқастарды емдеудің әзірленген әдістемелері облыстық клиникалық аурухананың, Шымкент қалалық жедел медициналық жәрдем ауруханасының және Оңтүстік Қазақстан облысының емдеу-алдын алу ұйымдарының (ОҚО ЕПҰ) хирургиялық бөлімшелерінің жұмыс тәжірибесіне енгізілді.

Энтеро-және колостомиямен ауыратын науқастарды емдеудің әзірленген әдістемелері облыстық клиникалық аурухананың, Шымкент қалалық жедел медициналық жәрдем ауруханасының және Оңтүстік Қазақстан облысының емдеу-алдын алу ұйымдарының (ОҚО ЕПҰ) хирургиялық бөлімшелерінің жұмыс тәжірибесіне енгізілді.

Зерттеу нәтижелерінің деректері, ішектің үздіксіздігін қалпына келтірудің әзірленген тәсілі Оңтүстік Қазақстан мемлекеттік медицина академиясының (ОҚММА) педиатриялық және емдеу-профилактикалық факультеттерінің 5-6 курс студенттеріне, дәрігер-интерндерге, клиникалық ординаторларға, дәрігерлерді жетілдіру факультетінің (ДЖФ) курсанттарына арналған дәріс курсына және практикалық сабақтарға енгізілген.

Диссертация тақырыбы бойынша жарияланымдар

Диссертация материалдары бойынша 8 баспа жұмысы жарияланды.

"Ішекаралық - компрессиялық магниттік анастомозды қалыптастыру тәсілі"өнертабысына ҚР 22.09.2004 ж. № 16759 алдын ала патенті алынды.

Зерттеу көлемі мен құрылымы

Диссертация 104 бетте баяндалған, кіріспеден, төрт тараудан тұратын негізгі бөлімнен, қорытындыдан, практикалық ұсыныстардан және пайдаланылған әдебиеттер тізімінен тұрады. Жұмыс 21 суретпен, 26 кестемен суреттелген. Әдебиеттер тізіміне 161 жұмыс, оның ішінде 62 шетелдік автор кіреді.

1. Энтеро немесе колостомия түзілуімен аяқталған операциядан кейін ішектің үздіксіздігін қалпына келтіру мәселесінің қазіргі жағдайы (әдебиеттерге шолу)

1.1 Стома қою техникасының даму тарихы

Хирургтар тәжерибесінде периодты түрде асқазан-ішек жолдарының фистулаларымен және превинтивті ішек стомаларын қолдану қажет жағдайлар кездеседі.

"Ішек жыланкөзі" және "ішек стомасы"ұғымдарын ажырату керек. Бірінші жағдайда ішек жыланкөздері аурудың, жарақаттың немесе хирургиялық араласулардың асқынуы ретінде пайда болады. Превентивті ішек стомаларының олардан айырмашылығы қалпына келтіру операцияларында перитониттің алдын алу үшін мәжбүрлі шара ретінде қолданылады [34].

Ішек фистулаларының барлық түрлерін нақты ажырату қажет, өйткені оларды емдеудің нәтижелері әртүрлі және жою әдістері бір-бірінен біршама ерекшеленеді. Сонымен қатар, әдебиеттерге сәйкес, ішек фистулаларының барлық түрлерін топтарған бөлу әрдайым жүргізілмейді [34, 21-24 беттер].

Бұл шолуда тек превентивті ішек стомаларына қатысты мәселелер қарастырылады (немесе олар бұрын жіктелгендей—фистулалар").

Ішек фистулалары туралы алғашқы жазбаларда 1710 жылға тиесілі. Жазбаларда Алексис (Alexis) жаңа туған нәрестеге тік ішек атрезиясымен жасанды фекальды фистуланы қолдануды ұсынғандығы, бірақ бұл ұсынысты француз Ғылым академиясы қабылдамағандығы жөнінде баяндалады. Тек 66 жылдан кейін 1776 жылы әлемде алғаш рет Пилор (Pillor) мен Раун (Rayne) тоқ ішек ісігі бар науқасқа колостомия жасады. Орыс физиологы В. А. Басов 1840 жылы экспериментте алғаш рет асқазанға фистулаларды қолдана бастады. 1879 жылы Н.В. Склифосовский бұл идеяны адамға қолдануды дамытты. Одан әрі А.В. Вишневский (1903), Штаде ( 1905), Левин (1928), Дэнни-Браун (1935) тік ішектің физиологиясы мен патофизиологиясы, атап айтқанда оның сфинктер аппараты мәселелеріне қызығушылық танытты. Бұл мәселелерді шешу уақытша қолданылған табиғи емес анусы бар науқастарды емдеу кезінде дұрыс тактиканы таңдауға мүмкіндік берді [34, 7-10 беттер].

1823 жылы и. Ф. Буш тек патологиялық емес, сонымен қатар емдік мақсатта қолданылатын ішек фистулаларының классификациясын жасауға тырысты. Ол ішектің жоғары және төменгі бөліктерінің фистулаларын ажыратып, ауру ағымындағы айырмашылықтарды байланыстырды [34, 10-13 беттер].

Антисептикалық кезеңге дейін хирургтар фистуланың емделмеуіне себеп болған ішектегі шпорды жоюға ғана назар аударды. 1915 жылы Дюпюйтрен шпорды ұсақтауға арналған құрал - энтеротрибті ұсынды . Кейіннен энтеротриб бірінші кезеңде қолданылды, екінші кезең фистуланың перитонеальді жабылуы болды [34,13-14 беттер]. Ішек фистулаларын жабудың перитонеальді емес әдістері антисептикалық кезеңге дейін ғана емес, кейінірек жетілдіруді жалғастырды. Антисептика, асептика, анальгезия және ішек тігісі әдістерін енгізгеннен кейін, Кинлох алғаш рет 1863 жылы фистуланы жабу үшін құрсақішілік операция жасады. Мезониев алғаш рет 1854 жылы фистула кезінде ішекаралық анастомоз орындады. Емдік мақсатта салынған жасанды ішек фистулалары ХХ ғасырдың бірінші жартысында кеңінен қолданыла бастады [34,15-21 беттер]. Емдік фистулаларды екі негізгі топқа бөлуге болады:

1) ішектен шығару; 2)тамақтану [35].

Бірқатар авторлар іріңді перитонит жағдайында ішектің резекциясын ішек анастомозының пайда болуымен аяқтау мүмкін емес деп санайды және профилактикалық ішек стомасын қолданумен шектеледі [6, С. 61-62, 36, 37,]. Сонымен, ішек инвагинациясының асқынған формаларын емдеуде ішек резекциясынан кейін ішекаралық анастомозын жасау кезінде соңғысының нәтижессіздігі 4-37, 5% жағдайда болды. Энтеростомалардың әртүрлі түрлерін қолдану ішектің тұрақты және ұзақ декомпрессиясын қамтамасыз етті,операциядан кейінгі кезеңнің өтуін жеңілдетті және өлім деңгейінің төмендеуіне әкелді [6,62,24, 60-61,39 ББ]. Көптеген авторлар декомпрессивті энтеростомиялар мен колостомияларды деструктивті аппендициттің күрделі операциядан кейінгі курсында, әртүрлі этиологиядағы прогрессивті перитонитте қолдану қажеттілігін көрсетеді [40,41,42]. Ойық жаралы некротикалық энтероколитті, Крон ауруын хирургиялық емдеудің бірінші кезеңі илеостома немесе жоғары колостомияны қолданумен аяқталады. Қазіргі уақытта хирургтар арасында бірыңғай[43, 44, 45 пікір] жоқ, бірақ ұқсас патологиямен стоманың белгілі бір түрін қолдануда стоманы қолдану мен алудың ең ұтымды әдістері таңдалмаған.

Аш ішекке стомалардың қолдануға әкелетін аурулардың негізгі түрлері: өңеш-ішек анастомоздарының сәтсіздігі, аш ішектің инвагинациясы, энтероколит, некрозбен ішек инвагинациясы, ойық жаралы некротикалық некроз, аш ішектің бастапқы бөліміндегі толық фистулалар, перитонит және консервативті терапиямен қамтамасыз етілмеген асқазан-ішек жолдарының (АІЖ) операциядан кейінгі парезі.

Терминалды колостомия науқастарда тоқ ішектің жоғарылаған бөлігінің, бауырлық бұрыштың және көлденең тоқ ішектің проксимальды бөліктерінің ісіктері кезінде жасалады. Ішектің, сондай - ақ осы бөлімдердің жаралануы кезінде қай бөлімде тоқ ішектің патологиясы бар екеніне байланысты трансферзо-немесе сигмастома қолданылады [13, 89-91 ББ].

Трансверзостома көлденең тоқ ішектің көкбауыр бұрышының, төмендейтін тоқ ішектің және сигма тәрізді ішектің ісіктік бітелуінде науқастардың жағдайының ауырлығына байланысты радикалды операция жасауға мүмкіндік бермеген кезде көрсетілген. Өздеріңіз білетіндей, көлденең тоқ ішекке қосарланған анусты қолдану көрсеткіштері көкбауыр бұрышының, төмендейтін тоқ ішек пен сигма тәрізді ішектің ота жасалмайтын ісіктері, сондай-ақ ішектің осы бөліктерінің жарақаттары болып табылады. Көкбауыр бұрышы мен төмендейтін тоқ ішектің жарасы кезінде ішек өтімсіздігі жағдайында анастомозды қолдану қауіпті болған кезде радикалды операциялар кезінде бір ұңғылы анусты қолданылады / 25, б. 5-7/.Жоспарлы операциялар жағдайында ішек жақсы дайындалған жағдайда Витцель бойынша трансферзостомалар жасалуы мүмкін [8,129-130 ББ].

Ұлыбританияда "Гиршпрунг ауруын хирургиялық емдеу тәсілі" тақырыбында 63 кеңесші-хирургқа сауалнама жүргізілген. Сауалнамаға қатысқандардың 49% - ы колостомия жасамай-ақ бастапқы, радикалды араласуды жүзеге асыруға ұмтылса, 51% - ы стоманы бірінші кезең ретінде қалыптастыру қажет деп санайды [46].

Кең таралған әдебиеттерде соңғы жылдары превентивті стоманың, лапароскопиялық техниканың пайда болу мүмкіндігі туралы жиі айтылады [47,48,49,50].

1.2 Превентивті ішек стомаларының жіктелуі және жасау техникасы

Энтеростома-бұл хирургиялық араласу, қоректік заттарды енгізу немесе ішектің құрамын жою мақсатында аш ішек арнасы мен сыртқы ортаның арасындағы байланыс [51].

Қазіргі уақытта энтеростоманың бірнеше классификациясы жасалды, олардың ең кең тарағаны 1992ж. соавт.-мен г.И. Воробьевпен ұсынылған.

1. Энтеростомияның қолдану мақсатына байланысты

а) қоректік; 6) эвакуаторлық; в) декомпрессиялық;

2. Орналастыру орны бойынша

а) жоғарғы - еюностомалар; 6) төменгі - илеостома; в) орта; г) аралас.

3. Тұру уақыты бойынша

а) уақытша; 6) тұрақты.

4. Іштің алдыңғы қабырғасындағы локализациясы бойынша:

а) типтік - оң немесе сол жақ мықын аймақтары; 6) типтік емес-оң немесе сол жақ қабырғаасты, эпигастрий аймағы, оң немесе сол жақ бүйірлік кеңістіктер аймағы, кіндік және қасағаүсті аймақтар.

5. Ішекті іштің алдыңғы қабырғасына бекіту әдісі бойынша:

а) аспалы; 6) ілмекті; в) терминальды: қабырғалық; тегіс; бағаналы; пробоскопиялық.

6. Конструкциясы бойынша

а) қарапайым; 6) басқарылатын: клапанды; резервуарлы.

Еюностомия хирургияда жиі қолданылады және Віѕһор, Коор немесе Maydli бойынша проксимальды бөлікте, аш ішектің бірінші ілмегінде жасалады, шын мәнінде, операциядан кейінгі асқынулардың ауырлығына байланысты ішек тонусын қалыпқа келтірудің бұл түрі өте сирек қолданылады. Ауыр жағдайларда Maydli бойынша дефинитивті йеуностомия жасалады-аш ішек ілмектерінің бірі көлденең бағытта қиылысады, дистальды діңгек теріге тігіледі, проксимальды "соңы бүйірге" әдісі бойынша дистальді бөлігіне анастомоздалады.