Акушерский травматизм

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ КАМЧАТСКОГО КРАЯ «КАМЧАТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»   Тема: Особенности сестринского процесса у беременных, родильниц при патологическом течении беременности и родов. (Патология последового и послеродового периодов. Акушерский травматизм. Предлежание плаценты и отслойка нормально расположенной плаценты    Юсуфджонова Мутриба Маъруфовна – преподаватель ГБПОУ КК «Камчатский медицинский колледж»  г. Петропавловск-Камчатский, 2023

“ Особенности сестринского процесса у беременных, родильниц при патологическом течении беременности и родов. (Патология последового и послеродового периодов. Акушерский травматизм. Предлежание плаценты и отслойка нормально расположенной плаценты ”

Преподаватель: Юсуфджонова М. М .

План :

• Особенности сестринского процесса у беременных, родильниц при патологическом течении беременности и родов.
• (Патология последового и послеродового периодов. Акушерский травматизм.
• Предлежание плаценты и отслойка нормально расположенной плаценты

Родовая травма

Определение – нарушение целостности тканей родового канала матери, тканей и органов ребенка вследствие механического воздействия в процессе родов

Частота – 20% родов осложняются травмами мягких тканей родового канала

5-е место (8%) в структуре причин перинатальной смертности в РФ

Травмы родовых путей

• Разрывы мягких тканей родового канала
• Разрыв матки
• Послеродовый выворот матки
• Гематомы
• Повреждения сочленений таза, травмы костей таза
• Травмы тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки)
• Послеродовые свищи (мочеполовые и кишечно-влагалищные)

Классификация травм родовых путей

• По причинам возникновения:

-Самопроизвольные

-Насильственные (осложнения акушерских вмешательств)

• По механизму возникновения:

-Механические (связанные с перерастяжением тканей)

-Морфологические (обусловленные гистохимическими изменениями в тканях)

• Смешанные (механо-гистопатические)

Факторы риска травм мягких родовых путей

• Рубцовые изменения тканей
• Воспалительные заболевания (вульвовагинит, цервицит)
• Половый инфантилизм
• Ригидность тканей у первородящих старшего возраста

Этиологические факторы травм мягких родовых путей

• Патологическое течение родов:
• узкий таз
• крупный плод
• неправильные вставления головки плода
• тазовые предлежания плода
• переношенный плод
• быстрые и стремительные роды
• затяжные роды
• несвоевременное излитие околоплодных вод
• акушерские операции

Разрывы вульвы

По локализации:

• разрыв малых половых губ, переходящие в разрыв боковых стенок влагалища
• разрыв преддверия влагалища
• разрыв клитора
• разрыв больших половых губ
• Разрыв задней стенки влагалища в нижней трети, сочетающийся с разрывом задней спайки и промежности

Разрывы влагалища

По локализации:

• разрывы стенок влагалища (задней, передней, боковых)
• разрывы частей (отделов) влагалища (нижней, средней, верхней) .Чаще возникают разрывы в нижней части влагалища одновременно с разрывом промежности

Разрывы промежности

• 1 степень – повреждается задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц тазового дна
• 2 степень – повреждается сухожильный центр промежности и идущие к нему луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы тазового дна

Разрывы промежности

• 3 степень (неполный) – разрывается наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) без повреждения стенки прямой кишки
• 3 степень (полный) – присоединяется повреждение стенки прямой кишки

Разрывы промежности

Центральный –

• травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности
• задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целымии

Роды происходят через травматический канал

Разрывы промежности

Клинические стадии

• угрожающий (цианоз, отек, затем побледнение кожи промежности)
• начавшийся (мелкие трещины эпидермиса на поверхности кожи)
• совершившийся (вульва зияет, кровотечение, при 3 ст. недержание газа и кала)

Разрывы промежности

Профилактика

• Перинеотомия (1) – срединное рассечение промежности
• Эпизиотомия – боковое рассечение промежности (по направлению к седалищному бугру):
• срединно-латеральная (2)
• латеральная (3)

Показания к рассечению промежности

Профилактика разрыва промежности:

Укорочение потужного периода родов:

Показания со стороны матери:

• угрожающий разрыв
• рубцовые изменения
• ригидные ткани
• анатомически высокая промежность
• рождение плода неблагоприятным размером
• акушерские операции

• артериальная гипертензия
• тяжелый поздний гестоз
• патология зрения
• слабость потуг

Показания со стороны плода:

• недоношенность
• гипоксия плода

Лечение разрывов промежности

• Зашивание в первые 2 часа
• полноценное
• послойное
• с сопоставлением тканей
• Правильное ведение послеродового периода

Ведение послеродового периода

• Ограничение режима – сидеть нельзя 21 день
• Ограничение диеты с целью задержки дефекации
• Обработка промежности антисептиком 2 раза в день
• Антибактериальная терапия при разрыве промежности 3 степени
• Очистительная клизма на 4-е сутки после родов
• Швы с кожи промежности снимают на 5-е сутки

Гематомы мягких тканей родовых путей

Причины возникновения:

• повышенная ломкость сосудов
• коагулопатии варикозная болезнь
• сдавление тканей

Гематомы мягких тканей родовых путей

Локализация:

По отношению к m. levator ani

• выше
• ниже

По анатомической области

• Половые губы
• Промежность
• Влагалище

Гематомы мягких тканей родовых путей

Клиника

• Распирающие боли
• Давление на прямую кишку или мочевой пузырь
• Тенезмы
• Анемия
• При вскрытии гематомы кровотечение

Хирургическое лечение гематом родовых путей

Показания :

• нарастающая гематома

Объем:

• Вскрытие по наиболее выступающей, флюктуирующей поверхности гематомы
• Опорожнение гематомы
• Лигирование кровоточащего сосуда
• Восстановление нормальных анатомических отношений

Разрывы шейки матки

• 1 степень – разрыв с одной или двух сторон, не более 2 см
• 2 степень – разрыв более 2 см, не доходит до свода влагалища
• 3 степень – разрыв, доходящий до свода влагалища или переходящий на него

Восстановление разрывов шейки матки

• Узловые швы рассасывающимся шовным материалом
• Рану зашивают от верхнего края по направлению к наружному зеву шейки матки
• Тщательно сопоставляют ткани, особенно в области наружного зева

Классификация разрыва матки (Персианинов Л.С. 1964)

1. По времени происхождения:

• во время беременности (10%)
• во время родов (90%)

2. По характеру повреждения:

• Неполный разрыв
• Полный разрыв

Классификация разрыва матки (Персианинов Л.С. 1964)

3. По локализации

• Разрыв дна матки Разрыв тела матки Разрыв нижнего сегмента Отрыв матки от сводов
• Разрыв дна матки
• Разрыв тела матки
• Разрыв нижнего сегмента
• Отрыв матки от сводов

Классификация разрыва матки (патогенетическая)

Самопроизвольные

• Механические (Bandl, 1875)
• Гистопатические (Н.З.Иванов, 1901; Я.Ф.Вербов,1911)
• Механо-гистопатические (И.Ф.Жорданиа, Л.С.Персианинов)

Насильственные

• Травматические
• Смешанные

Факторы риска разрыва матки

• Узкий таз
• Дискоординированная родовая деятельность
• Рубцовые изменения тканей родовых путей
• Половый инфантилизм
• Воспалительные заболевания эндометрия

Факторы риска разрыва матки (ятрогенные)

• Попытки поворота плода при запущенном поперечном положении плода
• Форсированное извлечение плода за тазовый конец с освобождением запрокинутых ручек, с разогнутой головкой
• Родоразрешение при неполном открытии маточного зева

Факторы риска разрыва матки (ятрогенные )

• Нарушение техники выполнения акушерских операций без учета условий
• Использование приема Кристеллера (давление на дно матки)
• Длительная родостимуляция окситоцином
• Рубец на матке

Причины рубца на матке

• Кесарево сечение
• Миомэктомия
• Перфорация матки во время аборта
• Метропластика

Диагностика состояния рубца на матке

• Анамнез
• Течение беременности
• Жалобы

Объективное обследование:

• Общее состояние беременной
• Оценка внутриутробного состояния плода
• Оценка рубца на матке
• Пальпаторно
• УЗИ (через полный мочевой пузырь)

Признаки несостоятельности рубца на матке

• Жалобы на боли по ходу рубца, усиливающиеся при движении, и шевелении плода
• Данные анамнеза (осложненное течение послеоперационного периода после предыдущей операции)
• Болезненная пальпация рубца

Признаки несостоятельности рубца на матке

• При доношенном сроке беременности
• «Незрелая» шейка матки,
• боли при движении за шейку матки
• Признаки УЗИ
• толщина рубца менее 3 мм
• симптом «ниши»

Клиническая классификация разрыва матки

• Угрожающий разрыв
• Начавшийся разрыв
• Совершившийся разрыв

Частота разрыва матки –

1 : 3000-5000 родов

Признаки угрожающего разрыва матки

• Болезненные схватки
• Беспокойство роженицы
• Раннее появление потуг
• Высокое и косое стояние контракционного кольца
• Перерастяжение нижнего сегмента
• Натяжение круглых маточных связок
• Отек маточного зева, вульвы
• Отек околопузырной клетчатки, затрудненное мочеиспускание

Клиника начавшегося разрыва матки

• Кровянистые выделения из половых путей
• Примесь крови в моче
• Прогрессирование гипоксии плода

Клиника совершившегося разрыва матки

• Острая боль
• Шок
• Прекращение родовой деятельности

Показания к кесареву сечению

• Корпоральный рубец
• Два и более рубца в нижнем сегменте матки
• Расположение плаценты в проекции рубца на матке
• Признаки несостоятельности рубца
• Категорический отказ беременной с рубцом на матке от самопроизвольных родов

Тактика при разрыве матки в родах

Экстренная операция

1 Лапаротомия

2 Извлечение плода

3 Зашивание разрыва матки при условии

• Сохранения тонуса матки
• Отсутствие признаков инфекции

3 Экстирпация матки

Восполнение ОЦК

Показания к экстирпации матки

• Разрыв матки в нижнем сегменте

• с образованием гематомы с переходом на шейку или своды влагалища
• с образованием гематомы
• с переходом на шейку или своды влагалища

• Отрыв матки от сводов
• Наличие признаков инфицирования
• Гипотоническое кровотечение
• Развитие синдрома ДВС

Профилактика разрывов матки

• Выделение групп риска

• Беременные с рубцом на матке Многорожавшие женщины Женщины перенесшие большое число абортов Беременные с узким тазом и крупным плодом
• Беременные с рубцом на матке
• Многорожавшие женщины
• Женщины перенесшие большое число абортов
• Беременные с узким тазом и крупным плодом

• Заблаговременная госпитализация в дородовое отделение

• Углубленное обследование Выбор метода и срока родоразрешения
• Углубленное обследование
• Выбор метода и срока родоразрешения

Квалифицированное и бережное ведение родов !!!

Выворот матки

• Смещение матки в последовом периоде, при котором она выворачивается слизистой оболочкой наружу:

• Полный или неполный (частичный) Насильственный или самопроизвольный
• Полный или неполный (частичный)
• Насильственный или самопроизвольный

• Консервативные методы вправления

• ручной прием задняя кольпогистеротомия
• ручной прием
• задняя кольпогистеротомия

• Удаление матки

Расхождение и разрыв лонного сочленения

• Причина – роды при анатомическом или клиническом узком тазе
• Клиника

• Боли в области лона, особенно при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах Затрудненный подъем из положения лежа Изменение походки (утиная) Боль при ходьбе
• Боли в области лона, особенно при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах
• Затрудненный подъем из положения лежа
• Изменение походки (утиная)
• Боль при ходьбе

При беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания хрящей и связок.

Расхождение и разрыв лонного сочленения

• Диагностика – рентгенологическое исследование костей таза

• Расхождение – диастаз лонных костей от 0,5см до 2см Разрыв – диастаз лонных костей более 2см.
• Расхождение – диастаз лонных костей от 0,5см до 2см
• Разрыв – диастаз лонных костей более 2см.

Расхождение и разрыв лонного сочленения

• Лечение расхождения

• Постельный режим в течение 3-5 нед в положении на спине в гамаке Индивидуальный ортопедический корсет Медикаментозная терапия: препараты кальция; витамины; нестероидные противовоспалительные препараты Физиотерапия
• Постельный режим в течение 3-5 нед в положении на спине в гамаке
• Индивидуальный ортопедический корсет
• Медикаментозная терапия: препараты кальция; витамины; нестероидные противовоспалительные препараты
• препараты кальция;
• витамины;
• нестероидные противовоспалительные препараты
• Физиотерапия

• Лечение разрыва лонного сочленения – хирургическое

Послеродовые свищи

Послеродовые свищи – фистулы, соединяющие половые органы и тазовую клетчатку с кишечником, мочевой системой и передней брюшной стенкой.

• Пузырно-генитальные (влагалищные, маточные, шеечные)
• Кишечно-генитальны е (прямокишечно-влагалищные)
• Мочеточниково-генитальные (влагалищные, маточные)
• Собственно-генитальные :

• наружные (шеечно-влагалищные, промежностно-влагалищные) внутренние (параметрально-влагалищные, придатково-влагалищные, придатково-маточные)
• наружные (шеечно-влагалищные, промежностно-влагалищные)
• внутренние (параметрально-влагалищные, придатково-влагалищные, придатково-маточные)

Диагностика послеродовых свищей

• Клинические проявления

• Гематурия Дефицит диуреза
• Гематурия
• Дефицит диуреза

• Время проявления

• 5-7-й день после самопроизвольных родов. Первые сутки после оперативного родоразрешения
• 5-7-й день после самопроизвольных родов.
• Первые сутки после оперативного родоразрешения

Диагностика послеродовых свищей

• Диагностика

• Оценка диуреза Осмотр влагалища с помощью зеркал Зондирование свища Фистулография Ректороманоскопия Хромоцистоскопия
• Оценка диуреза
• Осмотр влагалища с помощью зеркал
• Зондирование свища
• Фистулография
• Ректороманоскопия
• Хромоцистоскопия

Лечение послеродовых свищей

• Консервативное лечение (прямокишечно-влагалищные)

• паста Лассара, цинковая мазь, актовегин, солкосерил, противовоспалительные препараты
• паста Лассара, цинковая мазь, актовегин, солкосерил,
• противовоспалительные препараты

• Хирургическое лечение (при сохранении свища в течение 3-4 мес и при пузырно-генитальных свищах)

• Иссечение всех слоев Зашивание свища Послойно Эксцентрично
• Иссечение всех слоев
• Зашивание свища Послойно Эксцентрично
• Послойно
• Эксцентрично

Осложнения и последствия травм родового канала

• Кровотечения
• Гнойно-септические заболевания
• Нарушение репродуктивной и сексуальной функций
• Функциональная неполноценность и несостоятельность мышц тазового дна
• При разрыве матки высокая

• материнская летальность (3-4%) перинатальная смертность (40%)
• материнская летальность (3-4%)
• перинатальная смертность (40%)