Вильсон Д.К. Нарушения голоса у детей

Вильсон Д.К. Нарушения голоса у детей: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1990. – 448 с.

Нарушения голоса у детей — сложная проблема, требующая пристального внимания специалистов. Во многих случаях причи­ны нарушений неизвестны или неясны, поэтому таких детей не­обходимо тщательно и всесторонне обследовать, так как без точного диагноза невозможно разработать исчерпывающий план лечения. Установление диагноза и реабилитация, как правило, требуют длительного времени и терпения. Предлагаемая нами программа лечения нарушений голоса состоит из четырех этапов.

В диагностике и лечении должны участвовать специалисты в таких различных областях, как патология голоса и речи, аудиология, клиническая психология, социология, стоматология, отоларингология, педиатрия, аллергология, рентгенология, плас­тическая хирургия, неврология и психиатрия. Нарушение голоса у ребенка может быть впервые выявлено одним из этих специа­листов. Например, тяжелую форму гиперназальности у ребенка может выявить при осмотре школьный логопед, а ребенка с ох­риплым голосом родители могут показать семейному врачу или ларингологу. Нарушения голоса у детей обычно выявляют в школе, а исходное обследование зачастую проводят в отделе­ниях патологии речи различных больниц, привлекая всех необ­ходимых специалистов.

В процессе обследования оценивают все аспекты нарушения голоса: ларингеальный тон, громкость, высоту тона, резонанс. Тщательно собирают анамнез. Результаты обследования заносят в историю болезни наряду с данными специфических тестов и лабораторных исследований, необходимых для выявления при­чин нарушений; на основании полученных результатов устанав­ливают диагноз. Часто это бывает трудно сделать, так как одни и те же симптомы могут быть обусловлены различными причи­нами, например, гиперназальность может быть следствием не­правильного заучивания, подражания или недостаточности неб-но-глоточного клапана. После установления диагноза составля­ют план лечения и прогнозируют степень ожидаемого улучше­ния. Лечение может включать голосовую терапию, различные медицинские процедуры, в том числе стоматологические и хи­рургические, а также психотерапию.

10

Для того чтобы оценить голос человека, необходимо знать основные характеристики нормального голоса и их отличие от типичных признаков нарушений. Нормальный голос, обеспечи­вающий эффективное речевое общение, должен быть приятным на слух, обладать соответствующим балансом ротового и носо­вого резонанса, быть достаточно громким, основная частота речи, (привычная, или основная, высота тона) должна соответствовать возрасту, размерам тела и полу; голос должен иметь соответ­ствующие модуляции, включая высоту тона и громкость. Темп речи должен быть таким, чтобы не нарушались 5 основных ха­рактеристик нормального голоса. Это функциональное определе­ние нормального голоса должно быть достаточно широким, с тем чтобы оно могло охватывать диапазон вариаций одной или нескольких из упомянутых характеристик.

Seymour (1975) привел данные экспертов, оценивших на слух голос 130 мальчиков в возрасте 6—8 лет. Лучше воспринимался голос тех мальчиков, которые обладали большей высотой тона, большей громкостью и более быстрым темпом речи.

Прослушивание голоса и речи того или иного человека по­зволяет многое узнать о нем [Laver, 1968]: определить размеры его тела и телосложение, пол, возраст, состояние здоровья (на­личие или отсутствие ларингита, фарингита, простуды) и гор­мональный статус. Можно также в общих чертах определить социальное положение, установить, откуда он родом (по гипер­назальности, характерной для некоторых диалектов). Firestone и Lehtnin (1978) записали на пленку чтение талантливым муж­чиной—имитатором голоса отрывки текста в разной манере, т. е. на диалекте американских негров, типичным голосом глухого человека, на испано-американском диалекте и на своем средне-америкалском диалекте. Эксперты оценивали каждую запись с позиций «эстетического качества» по следующим параметрам: ритму, акценту, тону, качеству, высоте тона, ударениям и про­содическим характеристикам. Затем экспертов попросили на ос­новании их впечатления от прослушивания записей определить внешность человека, его происхождение, характер, социальную принадлежность, материальное положение. Исходя из своих впечатлений, специалисты нарисовали четыре совершенно раз­личных эстетических образа. Полученные результаты подтвер­дили гипотезу, что, находясь _прд впечатлением голоса, мы не всегда обращаем внимание на содержание речи.

НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА

Для ответа на вопрос, что такое нарушенный голос, необхо­димо к пяти характерным признакам нормального голоса при­ставить частицу отрицания «не». О нарушении голоса у ребенка можно говорить при наличии одного или нескольких перечис-

11

ленных ниже изменений: 1) нарушение тембра, обусловленное дисфункцией гортани и характеризующееся охриплостью, огру­белостью, придыханием; 2) гиперназальность, ослабление носо­вого звука или тупиковый резонанс, вызванный дисбалансом ротового и носового резонанса; 3) слишком гихий голос, кото­рый трудно расслышать, или слишком громкий, вызывающий неприятные ощущения; 4) слишком высокая или слишком низ­кая для человека данного возраста, размеров тела и пола часто­та основного тона; 5) неправильное произношение слов, прояв­ляющееся главным образом неверными ударениями и интона­цией. Слишком быстрый или медленный темп речи также может быть причиной недостаточно четкого произношения. Нарушен­ный голос может отвлекать слушателя или быть неприятен ему, а в тяжелых случаях серьезно затрудняет общение [ASHA1964; Peterson, 19461.

Seymour (1975), обследовав 130 мальчиков в возрасте 6— 8 лет, установил, что хуже воспринимался голос тех, у кого была меньшая высота тона, более мягкий голос и более медлен­ный темп речи. По мнению Maragos (1984), при тщательном прослушивании можно точно определить нарушение голоса. Например, у человека с двусторонними узелками голосовых складок голос будет скрежещущим и с придыханием. В речи такого человека слышны провалы в фонации, отмечается резкая и сильная аддукция голосовых складок; он вынужден напря­гаться при разговоре. Певцы обычно отмечают уменьшение воз­можностей голоса и в первую очередь выпадение высоких нот. Однако, по мнению Vaughan (1982), многие качества, неприем­лемые для одних голосов, могут быть желательными и неотъем­лемыми для других. Глубокий с придыханием звук голоса ис­полнителя сентиментальных песен о любви совершенно неприем­лем для колоратурного сопрано, и наоборот, легкий, чистый звук колоратурного сопрано не подходит для исполнения сенти­ментальных любовных песен. Поэтому Vaughan считает, что нарушением голоса следует считать такие параметры голоса и голосовые данные, которые ухудшают необходимые для кон­кретного человека качества голоса. Например, у одного певца узелки голосовых складок вызывают придыхание, охриплость или делают голос неуправляемым, тогда как у другого они никак себя не проявляют.

ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА

Можно выделить четыре категории причин нарушения голоса у детей: органические изменения; органические изменения, вы­званные перенапряжением голоса; функциональные; факторы, способствующие развитию нарушений голоса.

Причины нарушений голоса можно представить в виде не­прерывного ряда, на одном конце которого находятся органиче­ские изменения, а на другом — функциональные [Moore, 1971a;

12

Murphy, 1964; Sokoloff, Rieber, 1966]. На органическом конце этого ряда находится врожденная или приобретенная патология гортани, глотки, рта и носа. На функциональном — нарушения голоса, связанные с эмоциональными факторами или отрица­тельным воздействием внешних факторов. Этот непрерывный .ряд представляет собой дорогу с двусторонним движением, так как органические изменения могут привести к функциональным сдвигам, а нарушения нормальной функции голоса могут вы­звать органические изменения [Moore, 1971a; Murphy, 1964; Sokoloff, Rieber, 1966]. Провести четкую границу между функ­циональными и органическими нарушениями довольно трудно; так, при некоторых формах органических заболеваний или ано­малиях строения нарушения голоса определяются не только органической патологией, но и функциональными расстройства­ми [Brodnitz, 1971a]. Иногда психическая реакция на органи­ческое нарушение вызывает функциональное расстройство гораз­до более значительное, чем сама органическая патология [Brod­nitz, 1971]. Дисфункция голоса может долго сохраняться после того, как органическое нарушение перейдет в функциональное [Brodnitz, 1971a; Sokoloff, Rieber, 1966].

В середине этого непрерывного ряда находятся морфологи­ческие изменения, возникающие в результате неправильного ис­пользования голосового механизма. Damste (1973) назвал эти изменения голосовых складок вторичной органической дисфони-ей. Brodnitz (1967a) утверждает, что лиц с органическими изме­нениями, вызванными перенапряжением голоса, не следует от­носить к той же группе, что и пациентов с истинными органи­ческими повреждениями типа паралича голосовых складок. Мы называем это состояние органическим изменением в результате перенапряжения голоса.

К факторам, способствующим развитию нарушений голоса (четвертая категория), относятся аллергии и заболевания верх­них дыхательных путей. Они способствуют возникновению нару­шений, вызываемых причинами, относящимися к первым трем категориям, а в некоторых случаях сами могут быть первопри­чиной нарушений. Все четыре типа причин могут быть так тес­но переплетены между собой, что выделить основную не всегда представляется возможным.

ТИПЫ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА

Традиционно выделяют четыре типа нарушений голоса: нару­шения тембра голоса; нарушения резонанса; изменения громко­сти; изменения высоты тона. Отклонения от нормы темпа речи иногда считают пятой категорией нарушения голоса, но чаще их относят к нарушениям артикуляции и ритма. Комбинация изменения громкости и высоты тона является причиной неэф­фективных модуляций.

Van Riper и Irwin (1958), отметив удобство предложенной

13

классификации, подчеркнули, что лишь в редких случаях ано­малия голоса проявляется нарушением только какого-то одного его параметра. Хриплый голос может иметь низкий тон, голос с придыханием может быть тихим. Эта взаимная обусловлен­ность характеристик голоса затрудняет классификацию его на­рушений, поэтому мы рассмотрим каждую характеристику в отдельности, а затем исследуем их взаимозависимость. Наши заключения основаны как на субъективных описаниях и оцен­ках, так и на результатах акустического анализа дефектов голоса.

Нарушения тембра голоса

Изменения голоса вызваны нарушением ларингеального то­на, в основе которого лежит звук, образующийся на уровне голосовых складок. Такие нарушения, как огрубление, приды­хание, охриплость или чрезмерно выраженная дикротическая дисфония, относятся к дефектам образования тона.

Факторы, влияющие на тембр голоса

Прежде чем охарактеризовать специфические нарушения тембра голоса, необходимо рассмотреть факторы, от которых он зависит. Тембр голоса определяется четырьмя основными факторами [Strother, 1942]. 1. Он может изменяться из-за нару­шения строения одной или нескольких частей голосового меха­низма. 2. Физиологическое состояние мышц и поверхностей гортани, глотки, полостей носа и рта должно соответствовать нор­ме. Punt (1974) показал, что глотка и гортань (особенно голо­совые складки) должны быть покрыты достаточным количест­вом слизи. Strother отмечал, что нормальный тембр голоса на­рушается в тех случаях, когда мышцы слишком напряжены или расслаблены, поверхность тканей обезвожена или чрезмерно покрыта слизью, имеет место отек или воспаление какой-либо структуры голосового аппарата. 3. Серьезное воздействие на тембр голоса могут оказать эмоциональные перегрузки, как хронические, так и острые. 4. Тембр голоса зависит и от того, как используется голосовой аппарат. При неправильном исполь­зовании он может изменяться.

Разновидности нарушений тембра голоса

Ojjj4LiLii_e_H-H-e-rojio с а. Огрубелый голос неприятен и режет слух [Hanley, Thurman, 1970]. Он может сопровождаться дикротической дисфонией, напряжением, локализованным в об­ласти гортани, а также частым возникновением твердой голосо­вой атаки [Van Riper, 1978]. При твердой голосовой атаке про­исходит плотное смыкание голосовых складок, что вызывает задержку воздуха под голосовой щелью. Для раскрытия скла-

док необходимо большее, чем в норме, давление. Это приводит к тому, что голос становится сдавленным и резким [Fomon et al., 1966]. Огрубелый голос может иметь сниженную высоту тона, а также быть слабым, поскольку многим людям трудно говорить достаточно громко на низком тоне [Fairbanks, 1960]. Bowler (1964) установил, что частота основного тона огрубелого голоса равна в среднем 95,4 Гц, в то время как тот же параметр нор­мального голоса взрослого мужчины составляет 121,7 Гц. Laver и Hanson (1981) считают, что огрубление голоса характеризу­ется нерегулярными изменениями частоты основного тона (дро­жание) и его интенсивности (мерцание), а также спектральным шумом. По данным Aronson, Peterson (1964), при резко выра­женной огрубелости голоса вибрируют и складки преддверия полости гортани.

_n_pjyuajLaiiJi£— Голос с придыханием представляет собой *, комбинацию звуков, издаваемых голосовыми складками, и похо-^ких на шепот компонентов шума, производимого турбулентным потоком воздуха [Moore, 1971a]. Laver и Hanson (1981) считают, что придыхание является прямой противоположностью огрубле­нию голоса и возникает в результате чрезмерной релаксации мышц гортани. При придыхании снижено аддукционное напря­жение, а также ослаблены срединная компрессия и продольное напряжение голосовых складок. В результате этого голосовые складки вибрируют неэффективно и не всегда смыкаются по средней линии. Hamrnarberg, Frotzell и Shiratzki (1984) описа­ли придыхание как слышимую утечку воздуха через голосовую щель вследствие недостаточного смыкания голосовых складок. При этом невибрирующий воздух проходит между голосовыми складками, в результате чего к голосу добавляется шумовой компонент [Fomon et al., 1966]. Голосовые складки вибрируют, однако из-за неплотного их смыкания между ними постоянно проходит воздух, в результате чего ослабевает сила голоса и снижается высота тона [Fairbanks, 1960]. Придыхание может быть слабо выраженным и резким. В первом случае шумовой компонент невелик, тогда как при резко выраженном придыха­нии фонация пропадает и остается только шепот.

Werner-Kukuk и von Leden (1970) провели анализ замед­ленного дрожания голосовых связок (с помощью ускоренной киносъемки) во время придыхательной голосовой атаки. Они увидели, что задняя часть голосовых складок не сближается и черпаловидные хрящи остаются далеко отстоящими друг от друга даже после стабилизации вибрации. Передняя часть голосовых складок едва открывается, в то время как средняя имеет вполне нормальные очертания. В начале придыхательной атаки вибрация происходит неупорядоченно, но по мере ее ста­билизации наблюдается легкая абдукция и аддукция всех участ­ков голосовых складок. При придыхательной атаке возникнове­нию голоса предшествует утечка более 150 см³ воздуха [Isshiki, von Leden, 1964].

15

Охриплость голоса возникает время от вре-мешПючти у всех людей. Часто логопеды не придают ей зна­чения, поскольку она обычно связана с простудой и исчезает вместе с ней. Тем не менее она иногда является единственным признаком поражения гортани и может быть важным симпто­мом различных заболеваний [von Leden, 1958]. Нельзя остав­лять без внимания охришщсть, которая сохраняется „£олее 10 днейДВагг, 1938; De Weese, Saunders, 1982; Negus, 1939; von Leden, 1958]. Необходимо выявить причины охриплости, по возможности устранять их и назначать голосовую терапию. Тер­мином «охриплость» часто обозначают любое нарушение ларин-геального тона, однако специалист должен уметь отличить хрип­лый голос от резкого и придыхательного.

Проще всего охриплость можно описать как сочетание огру­белости голоса и придыхания с преобладанием в одних случаях огрубелости, в других — придыхания [Fairbanks, 1960]. Jackson (1959) описал охриплость как «режущий ухо, скрипучий, гру­бый, в той или иной степени диссонирующий и более низкий, чем в норме, голос». Лабораторные исследования хриплого го­лоса проведены Moore и Thompson (1965). Они изучили замед­ленные движения голосовых складок и фонелеграммы звуков хриплых голосов двух людей и пришли к выводу, чта^щщ-лость характеризуется беспорядочной изменчивостью частоты

ОСНОВНОГО ,TO,H,ff,-T'^biki УяпяспЬягя и Mnnmntn (m'tifi) угтянп-

вили, что частота основного тона охриплого голоса апгриодич-на, такой голос содержит шумовые компоненты, которые тесно связаны с вариабельностью частоты. Yanagihara (1967a, 1967b) изучал произношение 5 гласных звуков у 10 взрослых с различ­ной степенью охриплости голоса: легкой, умеренной, тяжелой. Он классифицировал охриплость с помощью спектрографическо­го анализа в зависимости от объема шума и обнаружил, что диапазон и сила шумовых компонентов варьируются в зависи­мости от степени охриплости и более выражены в гласных а, Си^чеы в гласных у и о. На основании присутствия шумовых "понентов в различных формантах этих гласных автор выделил 4 основных типа голоса. На одном конце этой шкалы находит­ся голос с небольшим добавочным шумом, на другом — голос, в котором ларингеальный тон почти полностью замещен. Shipp и Huntington (1965) провели анализ результатов обследования 15 больных ларингитом, средний возраст которых был 26 лет. Они сравнивали голос в острую стадию болезни и после выздо­ровления. Высота основного тона была одинаковой во время болезни и "после нее, придыхание было связано с охриплостью, а огрубелость тона — нет. Правда, авторы отметили, что такие закономерности могут касаться только острого ларингита. Таким образом, исследование показало, что охриплость связана с при­дыханием; для охриплого голоса характерны беспорядочдаа изменчивость" и апериодичность "частоты о^аювшго^тона^ шумо-^BHeicoSraoHeHTbi, присоединяющиеся к "ларингеальному тону„

16

усиливяю^тгд. с увеличением степени воспринимаемой охрип-"лости.

Дикротическая дисфония. Hollien, Moore, Wendahl - / и Michel (1966) считают, что «дикротическая дисфония возни- . кает в результате последовательных дискретных возбуждений или импульсов низкой частоты...». Она может быть воспроизве-дёйа~€Ознатёльно путем спокойной фонации на самом низком Ц' тоне, чтобы звук вызывался из гортани отдельными порциями ^ [Zemlin, 1981]. Moore и von Leden (1958) предлагали считать ^ это явление физиологическим, а не патологическим. Если дик- J\ ротическая дисфония выражена слабо, то ее не следует рассмат­ривать как отклонение от нормы. При дикротическои дисфонии частота основного тона снижается до 92 [Murry, 1971] — 2 Гц [Hollien, Michel, 1968]. Timke, von Leden и Moore (1959) уста­новили, что при имитации дикротическои дисфонии частота тона падала со 150 (нормальный голос) до 75 Гц. Hollien, Girard и Coleman (1977) попросили мужчину воспроизвести дикротиче-скую дисфонию на частотах 25 и 50 Гц и в результате получи­ли частоты в 29 и 44 Гц. При дикротическои дисфонии голосовая щель открыта очень короткое время и закрыта очень долго, в течение одного цикла не обнаружено многократного открытия и закрытия щели.

Во время дикротическои дисфонии отмечено снижение ско­рости воздушного потока [McGlone, 1967; McGlone, Shipp, 1971; Murry, 1971] и высокое давление в подскладочном пространстве "[Murry, 1971]. McGlone и Shipp (1971) показали, однако, что \ подскладочное давление при дикротическои дисфонии и в основ-,'ных регистрах было примерно одинаковым. Логопед должен ^тщательно оценивать изменение ларингеального тона, чтобы от­личить дикротическую дисфонию от других типов дисфункции •тортани.

Нарушения резонанса

Логопед сталкивается с двумя основными типами нарушений резонанса: гиперназальностью.— чрезмерным использованием носовой полости как"рёзонатора и^гипоназальностьк^- недоста­точным ее использованием. Гиперназальность "(гнусавость) яв­ляется одной из особенностей некоторых региональных диалек­тов, она также может имитироваться сознательно или неосоз­нанно.

Вторичные нарушения резонанса включают сочетание гипо-и гиперназальности, а также тупиковый резонанс, когда звук концентрируется в носовой полости вследствие частичного или полного закрытия передних отделов ноздрей. Гиперназаль­ность и гипоназальность обычно относят к нарушениям голоса. Мы также рассматриваем первичные и вторичные нарушения резонанса как одну из форм нарушения голоса.

17

2 Заказ № 1538

jrrjQCTofi диалектной гнусавости до тяе_ ру
да гиперназальный резонанс вытесняет все другие речевые
"характер_истики. Далее Fletcher констатировал, что гиперназаль-
■ность" "вызывает «смазывание» гласных, одни согласные теряют
свою твердость^ а другие замещаются звуками, которые не зави­
сят от создания давления в полости рта. Эти вредные привычки
искажают речь и могут приводить к серьезным нарушениям лич-
ностйТГповедения. «_-_л

Нарушения резонанса могут быть результатом небно-глоточ-ной дисфункции как при наличии, так и при отсутствии расще­лины неба. Гиперназальность — не лучший термин для описания речи при расщелине неба, так как зачастую имеет место соче-^_ тание гипер- и гипоназальности, которому сопутствует необыч-"" ный тупиковый резонанс Речь людей с недостаточностью небно-глоточного клапана характеризуется избыточной назальной эмиссией звуков, гиперназальностью и неадекватным ротовым дыханием, что серьезно ухудшает качество голоса и артикуля­цию [Ward, Wepman, 1964].

Гипоназальность

Она представляет собой недостаток носового резонанса в фонемах м, н, нь. Человек говорит так, как будто он простужен^ а при резко выраженной форме гипоназальности б^звучйт как".и,

18

Гиперназальность

В любой речи присутствует в той или шшй степени носовой резонанс. Звуки м, и, н в нощш назализованы. Назализация гласных звуков не является нормой и рассматривается как ги­перназальность. Гиперназальность может встречаться при про­изнесении некоторых согласных, когда требуется создание дыха­тельного давления в полости рта. Иногда эти звуки произносят­ся через нос с характерным фырканьем. Существуют два типа назальной эмиссии воздуха. В первом случае возникает слыши­мая турбулентность в результате неполного закрытия небно-глоточного клапана при произнесении этих согласных, когда требуется создать повышенное давление в полости рта. Во вто­ром случае назальная эмиссия или резонанс возникают при произнесении в процессе речи гласных или звонких согласных [Peterson-Falzone, 1984]. Может встречаться ассимиляционная гиперназальность, когда гласные, произносимые до или после м, н и нь, слишком назализованы из-за близкого соседства с нор­мально назализованными звуками. Глоточный резонанс заклю­чается в неправильной локализации звука в глотке и задних отделах полости рта и часто носит название «глоточность» или «отсутствие проекции». По-видимому, в этих случаях звук кон­центрируется в ограниченном пространстве между голосовой щелью и спинкой языка. Fletcher (1972) высказал мнение, что в плане реабилитации гидерназальнос.ть дредставляет собой сложную проблему, поскольку ее выраженность колеблется от fi диалектной гнусавости до тяжелейших_ нарушений, ког­ льный резонанс вытесняет все другие речевые

д — как н, что приводит к словесной путанице. Например, бог звучит как мог, код—-как кон_л Fairbanks (1960) рассматривал гипоназальность как дефект артикуляции: по мнению Peterson— Falzone (1984),Тш гиперназальность, ни гипоназальность нельзя рассматривать как нарушение голоса, так как эти дефекты возникают не в гортани.

Нарушения громкости

Ребенок в силу привычки может разговаривать так громко, что все соседи находятся в курсе его дел. Его голос можно лег­ко расслышать в шуме школьной столовой, учитель постоянно просит его говорить тише, он громче всех поет. И наоборот, всегда найдется ребенок (обычно девочка) с тихим голосом, которого очень трудно расслышать. Все просят ее говорить гром­че и повторять сказанное, что вынуждает ее говорить только в случае необходимости. Когда она читает вслух, никто в клас­се ее не слышит, и учитель думает, что она недостаточно подго­товлена. Часто ее считают чрезмерно застенчивой, но все дело состоит лишь в недостаточной громкости голоса. У детей с нарушениями громкости голоса необходимо исследовать слух.

Результаты исследований уровня громкости зависят от рас­стояния между говорящим и измерительным прибором. При измерении уровня громкости на расстоянии примерно 1 м от измерительного прибора громкая речь достигает 86 дБ, а ти­хая— 46 дБ [Fletcher, 1953]. Draper, Ladefoged и Witteridge (1960) также отмечают разницу в 40 дБ между спокойной речью и тем, что они называют «криком на учебном плацу». Black (1961) установил, что .нормальный, или естествен­ный, уровень громкости на расстоянии 45 см составляет 80 дБ.

При определении соответствующей громкости можно руко­водствоваться наиболее комфортным уровнем восприятия. Hoch-berg (1975) сообщил", что уровень восприятия наиболее комфор­тен при громкости речи возле ух.а„вЛЙг35~дБ уровня звукового давления (УЗД), а речь наиболее понятна_г!гл1_м69_аЗ_1 дБ УЗД. Koizumi (1982) установил, что средний наиболее комфортный уровень восприятия музыки через наушники у старшеклассни­ков средней школы, имеющих нормальный слух, составлял 68— 71 дБ УЗД. Beattie и соавт. (1982) установили, что средний наиболее комфортный уровень восприятия спокойной речи у мо­лодых людей с нормальным слхом составляет 82,5 дБ УЗД. Nichols и соавт. (1971) сравнили 30 женщин с нормальной гром­костью голоса и 30 тихо говорящих женщин. Средний комфорт­ный уровень громкости на расстоянии 30 см от рта для женщин первой группы составил 59,5 дБ, а для женщин второй груп­пы — 50,5 дБ.

2' 19

Нарушения высоты тона

Об отклонении, высоты тона у ребенка говорят в тех случа-ях, когда "его" голос имеет одну или несколько из следующих характеристик: слишком ^высокую или слишком, низкую частоту основного тона; очень„узкий частотный диапазон; чрезмерные провалы высоты тона; слишком высокий или низкий_для_данной ситуации тон. Особый интерес представляет высота основного тотгаТПёе" соответствие норме. Слишком низкий тон у 8-летней девочки, делающий ее голос похожим на голос юноши, так же неестествен, как и слишком высокий голос 10-летнего мальчика, похожий на голос девочки дошкольного возраста. Необходимо также учитывать мнение самого ребенка о высоте тона его го­лоса. У одного мальчика 9 лет, с нашей точки зрения, был очень высокий голос, однако преподаватель и родители считали, что высота тона у него нормальная, просто он мало говорит. Другие дети также не обращали внимания на его голос. Однако сам мальчик сказал: «У меня голос, как у девочки, поэтому я говорю только при необходимости», — и добавил с грустью: «Вы — учи­тель речи, помогите мне научиться говорить, как другие маль­чики».

Высота тона, характерная для детского голоса, но сохранив- шаяся и после того возраста. когд_а_п£оисходит перестройка

голоса, должна рассматриваться как_серьезное отклоледае^рт нормы. При перестройке голос у мальчиков падает цо_высоте приблизительно на одну октяву, а у девочек — на 3,или. 4_ полу­тона.

Если в голосе ребенка 12 лет присутствуют высокие тона, то он особенно не отличается от других детей. Однако у ребенка 14 или 15 лет, будь то девочка или мальчик, голос уже должен изменяться. Если у мальчика не происходит изменений голоса или у девочки голос становится слишком низким, необходимо принимать соответствующие меры. У одного 17-летнего рослого старшеклассника был очень высокий голос. Обследование, про­веденное семейным врачом, ларингологом и психологом, не выявило органических или физиологических отклонений. Уже после первых сеансов голосовой терапии нам удалось понизить высоту тона почти на целую октаву и примерно через месяц использование более низкого голоса вошло у него в при­вычку.

ЧАСТОТА НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА У ДЕТЕЙ

Многие логопеды считают, что частота нарушений голоса у детей возрастает. По мнению одного логопеда, в последние годы нарушениями голоса страдают_5—6% детей. Половина из них нуждается в регулярном логопедическом лечении, а другая по­ловина— в наблюдении врачей других профилей.

20

Результаты обследований состояния голоса

Большинство исследователей отмечают, что нарушения голо­са встречаются приблизительному 6—9% детей, т. е. у 60—90 из 1000. Данные разных исследований сильно отличаются, что, вероятно, обусловлено использованием различных методов и критериев. Pont (1965) обследовал 639 детей. У 9,1% обнару­жен хриплый голос. Baynes (1966) обнаружил, что у 7,1% из 1012 детей первого, третьего и шестого класса был хронически хриплый голос. James и Cooper (1966) выявили нарушения го­лоса у 6,2% из 718 детей третьего класса, причем у половины из них была нарушена и артикуляция.

Senturia и F. В. Wilson (1968) сообщили, что 6% из 32 500 школьников в возрасте 5—18 лет имеют отклонение голо­са от нормы. Исходя из этих цифр, они подсчитали, что в США нарушения голоса наблюдаются у 3 млн из 50 млн детей в воз­расте 5—18 лет. Исходя из более осторожной оценки (3% детей с нарушениями голоса, мешающими общению), эти авторы сде­лали вывод, что в США насчитывается 1,5 млн детей с нару­шенным голосом. В более поздней работе F. В. Wilson (1972) отметил, что в специальном лечении нуждаются около 1,0— 1,5% школьников с нарушениями голоса, мешающими общению. Он также привел точную цифру обследованных им детей — 32 542, у 1962 из которых были выявлены те или иные наруше­ния. В течение двух лет после обследования около 1000 детей были проверены с помощью специальных диагностических мето­дов. При этом у 24% дегей не было выявлено нарушений голо­са, что говорило об их транзиторной природе. У 76% детей обнаружены изменения голоса: у одних едва заметные, у дру­гих— затрудняющие общение.

Sugawara (1976), обследовав в 1970 г. 33 149 учеников на­чальной и средней школы в Японии, обнаружил нарушения голоса менее чем у 1 % из них. Он пришел к выводу, что такой низкий процент нарушений может быть связан с неэффективным первичным скринингом, который проводили учителя. Zaliouk (1976) выявил дисфонию Jl2J_%_ из 647 учеников 1—6 классов начальных сельских школ Израиля.

Schlanger и Gottsleben (1957) осмотрели 516 воспитанников школы для умственно отсталых, средний хронологический воз­раст которых был 28,9 лет, тогда как по интеллектуальному развитию они соответствовали примерно 8-летним детям. ^47% отмечены нарушения голоса; наиболее выражены были осигР лость и охриплость, гиперназальность, нарушение высоты тона и темпа речи.

РОЛЬ ЛОГОПЕДА

Логопед должен заботиться о том, чтобы дети с нарушения­ми голоса не оставались без внимания. При работе с ними необ­ходимо стремиться к достижению следующих целей: предотвра-

21

щению ухудшения нарушений; активному сотрудничеству со все­ми специалистами, участвующими в оценке и диагностике таких нарушений; разработке программы голосовой терапии для умень­шения или полного устранения нарушений голоса.

Предотвращение развития нарушений голоса у детей явля­ется важной задачей логопеда. Выше говорилось, что примерно у 3% детей 5—18 лет имеют место нарушения голоса, мешаю­щие общению [Senturia, F. В. Wilson, 1968]. Около половины таких детей нуждаются в голосовой терапии [D. К. Wilson, 1972J. Остальным нужна не голосовая терапия, а помощь терапевта, хирурга, психолога или психиатра. Однако логопед может помочь и тем, кто непосредственно не нуждается в голосовой терапии, так как он может своевременно направить их к соответствую­щим специалистам.

Логопед должен уметь распознавать даже самые небольшие нарушения голоса, так как некоторые из них сигнализируют об органических изменениях или патологии. Например, у ребенка с небольшой гиперназальностью может иметь место незначи­тельная небно-глоточная недостаточность. Аденоидэктомия в этом случае может привести к резкому усилению недостаточно­сти и тяжелому нарушению голоса. Ребенка со слабо выражен­ной хронической охриплостью или периодически возникающей охриплостью после перенапряжения голоса можно считать здо­ровым. Однако если он будет продолжать неправильно исполь­зовать свой голос, охриплость может усилиться и привести к патологическим изменениям голосовых складок. При любой не­объяснимой длительной охриплости ребенка необходимо пока­зать врачу. Изменения голоса возникают при многих заболева­ниях. Например, по данным Cohen и соавт. (1983), дисфония у ребенка может быть очень ранним признаком серьезных пато­логических изменений гортани или какого-то системного заболе­вания.

Особое внимание следует уделять детям, нуждающимся в голосовой терапии. Zemmol (1977) описала очередность тера­певтических процедур в школе. Согласно этой схеме, в первую очередь лечению подлежат дети с выраженными нарушениями, препятствующими общению, такими, как тяжелые нарушения голоса, особенно в начальных стадиях реабилитации, нарушения речи, связанные с выраженной потерей слуха, гиперназальность. Во вторую — дети с умеренными изменениями голоса и наруше­ниями речи, связанными с небольшой или умеренной потерей слуха. По мнению Bown (1971), принимая решение о терапев­тической помощи конкретному ребенку, школьный логопед дол­жен получить ответ на следующие ключевые вопросы: 1) Вызы­вает ли затруднение общения негативную эмоциональную ре­акцию у этого ребенка? 2) Мешает ли речь и голос ребенка его общению с окружающими? 3) Мешает ли затруднение общения успешной учебе ребенка? Положительный ответ на все три во­проса делает соответствующую терапию абсолютно необходи-

22

мой. Мы рекомендуем использовать разработанную нами шкалу критериев из пяти пунктов для классификации нарушений по тяжести и для выбора тактики лечения.

В целях предупреждения нарушений голоса школьный лого­пед должен работать в тесном контакте с учителями. У многих взрослых нарушения голоса возникли в детстве, особенно если в то время они часто перегружали голос криком, визгом и неес­тественным пением [Ellis, 1959]. Kallen (1959) считал, что про­грамма по гигиене голоса у детей должна быть направлена на то, чтобы предотвратить неправильное использование и перена-пряжение голоса начиная с того момента, когда ребенок пошел в детский сад, и вплоть до завершения пубертатного периода. Школьные учителя должны стремиться создать все необходимые условия, способствующие развитию хорошего голоса [Pronovost, Kingman, 1959]. Froeschels (1940) подчеркивал важность со­блюдения гигиены голоса при обучении детей чтению.

Логопед и школьные учителя должны обращать особое вни­мание на детей, склонных к охриплости. У таких детей легко возникает охриплость после занятия спортом, вечеринок, тяже­лой работы, при простуде или эмоциональных перегрузках [Boland, 1953]. Ребенок, склонный к охриплости, при разговоре излишне напрягает мышцы шеи и неадекватно открывает рот; при этом создается впечатление, что голос исходит из глубины глотки. Он часто жалуется на голосовую усталость. Логопед должен своевременно выявлять склонных к охриплости детей, устанавливать диагноз и назначать лечение на ранних стадиях заболевания. White (1946) отметил, что нарушения голоса у детей в предпубертатном и раннем пубертатном периоде часто остаются без внимания, так как их считают проявлениями про­цесса полового созревания. Он считал, что таких детей необхо­димо обследовать и по возможности лечить. Это позволит избе­жать формирования у ребенка неправильного представления о своей личности, которое может стать помехой в дальнейшей жизни (в экономическом и социальном плане). Если наруше­ние голоса не вылечить в школе, оно может сохраниться на всю жизнь [Warr-Lepper, 1979] и поэтому привлекательную моло­дую девушку могут не взять на работу в качестве секретаря из-за гиперназальности, а юношу могут подвергнуть насмешкам из-за его высокого голоса [Мооге, 1967].

Diehl и Stinnett (1959) сравнили частоту направления к ло­гопеду учеников второго класса и результаты школьной про­граммы по тестированию речи. Учителя обоснованно направля­ли к логопеду 36,9% детей с нарушенным голосом. В случае сочетания нарушения голоса и артикуляции этот показатель возрастал до 70%. По данным James и Cooper (1966), учителя обоснованно направляли к логопеду лишь 10% детей, у кото­рых было только нарушение голоса, при сочетании этого нару­шения с дефектами артикуляции этот показатель возрастает до 52%- Wertz и Mead (1975) установили, что воспитатели дет-

23

ских садов и учителя 1—3 классов при оценке степени тяжести нарушений голоса (на основании прослушивания фонограммы} на первое место ставят заикание, нарушение артикуляции, де­фекты, связанные с расщелиной неба, а на последнее — изме­нение голоса. Это, по мнению автора, говорит о том, что учите­ля, как правило, не обращают внимания на изменения голоса.

Silverman и Van Opens (1980) после прочтения учителям эпизодов из жизни детей с заиканием, нарушением артикуля­ции, голоса и речи опросили 133 воспитателя детских садов и учителей 1—6 классов на предмет выявления ими детей с нару­шениями голоса. Восемьдесят процентов учителей ответили, что они будут направлять на лечение детей обоего пола с заика­нием, дефектами артикуляции и речи, и только 50% собирались направлять детей с хронической охриплостью. Clauson и Кора-tic (1975) обнаружили, что при прослушивании записанной на пленку речи ребенка с нарушением голоса учителям удавалась идентифицировать дефекты голоса в 92% случаев. Martin (1974) считает, что учителей следует информировать о том, что такое нормальный и измененный голос. Для улучшения осведомленно­сти учителей Deal, McCiain и Sudderth (1976) составили сле­дующую рабочую программу. Учителям представили записи с различными нарушениями голоса, контрольные листы с описа­нием характерных признаков, инструкции по выявлению и на­правлению к логопеду детей с данной патологией. К логопеду нужно было направлять детей со следующими нарушениями; охриплость в течение 2 нед и более; ларингит в течение 2 нед и более; слишком низкий или слишком высокий основной тон; гиперназальность; слишком громкая или слишком тихая речь; придыхание; напряженный голос; частые резкие изменения вы­соты тона; монотонный голос. В результате этих мероприятий-к ларингологу было направлено 77 детей. У 34 из них обнару­жены узелки на голосовых складках, у 7 — отек складок, у 7 — аллергия, у 25 детей патология не выявлена, 4 обследовать не удалось. У 16 мальчиков были двусторонние узелки, у 3 — одно­сторонние. У 12 девочек были двусторонние узелки.

Желательно, чтобы рекомендации для родителей детей с на­рушением голоса совместно вырабатывали логопед и учитель. Родители, как правило, не обращают внимания на изменения голоса ребенка до тех пор, пока они понимают его речь. Их волнует главным образом развитие речи. На замечание логопе­да они могут ответить: «У его брата было то же самое» или «Послушайте, как говорят соседские дети». Если они в целом понимают речь ребенка, то их мало волнуют плохое качество голоса, нарушения высоты тона или другие изменения.

Weiss (1974) подчеркнул важность роли логопеда в лечении детей, пользующихся небным обтуратором или зубным проте­зом. Логопед должен знать правила ношения протеза и ухода за ним, он должен также хорошо разбираться в критериях, ис­пользуемых для подбора небного обтуратора, в методах оценки

24

его соответствия, необходимости замены и корректировки. Он также должен знать слуховые аппараты, принцип их действия и правила эксплуатации.

Логопеды играют важную роль в комплексной оценке и диа­гностике нарушений голоса, проводимых специалистами разного профиля. Они должны уметь проводить скрининговые обследо­вания голоса в школах, на основании полученных данных ста­вить диагноз и назначать соответствующую терапию. Они дол­жны хорошо разбираться в следующих вопросах: анатомия и физиология органов речи и слуха, принципы и основы методо­логии обучения; общая и частная методология реабилитации на­рушения голоса.

Роль логопеда в процессе лечения может быть проиллюстри­рована с помощью ответов на вопросы, предложенные Andrew (1973). Первый вопрос: «Чему я учу этого ребенка?» Для ответа на этот вопрос необходимо сформулировать конкретные цели терапии и выбрать те процедуры и методы, которые могут при­вести к ощутимым изменениям в голосовом аппарате. Подразу­мевается также, что логопед должен при необходимости так изменять окружающую обстановку, чтобы по мере обучения новая манера поведения прочно входила в повседневную жизнь ребенка. Второй вопрос: «Как я узнаю, насколько эффективны мои рекомендации?» Для того чтобы узнать это, необходимо вести запись достигнутых успехов от занятия к занятию; это позволит в любой момент оценить эффективность того или ино­го технического приема и решить вопрос о целесообразности его дальнейшего применения. Третий вопрос можно сформули­ровать так: «Является ли данное терапевтическое мероприятие необходимым?» Логопед должен в любой момент определять, насколько избранные методы целесообразны для осуществления программы голосовой реабилитации и выполняются ли они соот­ветствующим образом. Четвертый вопрос: «Какие методы обу­чения я использую для достижения поставленной цели?» Необ­ходимо тщательно планировать методы лечения, с тем чтобы каждый технический прием оказывал необходимый терапевтиче­ский эффект. Пятый вопрос: «Насколько эффективно я исполь­зую похвалы?» Похвала должна быть желанной наградой для ребенка. Вознаграждение ребенок должен получать сразу же, как только он достигнет очередного успеха, а не в качестве за­датка за будущие успехи. Если логопед дает положительные ответы на эти вопросы, то он может считать, что выбранная им тактика правильна.

ЧЕТЫРЕ ФАЗЫ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА

После завершения проверки голоса и дополнительных обсле­дований начинают лечение. Наша программа лечения наруше­ния голоса состоит из четырех отдельных фаз [Wilson D. К., 1983]. В качестве примера здесь приведено краткое содержание программы лечения дисфункции гортани.

25

Фаза I. Введение в голосовую терапию

Основные задачи этой фазы — анализ результатов вспомо­гательных исследований, осуществление аудио- и видеозаписи речи ребенка. Ребенку объясняют сущность нарушений его го­лоса и обсуждают в общих чертах программу лечения. Заводят специальную голосовую тетрадь.

Фаза II. Анализ голоса

Завершают тщательный анализ голоса ребенка. Для оценки голосовых характеристик и определения задач терапии приме­няют систему Баффало III, состоящую из 10 карт. Составляют расписание сеансов терапии и прогнозируют результаты.

Фаза III. Изменение голосового поведения

Эта фаза включает тщательно продуманные мероприятия по лечению нарушений голоса. Перед проведением 10-ступенча-той терапии ребенку объясняют ее сущность. Сама терапия включает тренировку слухового восприятия и негативную прак­тику. Обсуждают проявления различных форм перенапряжения голоса и осуществляют программу, направленную на их устра­нение или уменьшение. Целью каждой лечебной процедуры яв­ляется изменение определенных характеристик голоса: улучше­ние ларингеального тона, ротового и носового резонанса, изме­нение громкости, высоты тона, темпа и разборчивости речи, а также просодических параметров речи. Необходимо постоянно подчеркивать достигнутые изменения голоса и речи и закреп­лять новые навыки общения.

Фаза IV. Постановка хорошего голоса

При многих нарушениях для получения и закрепления хоро­шего голоса в фазе IV необходимо использовать специальные технические приемы. В этой фазе создают основу для правиль­ного использования голоса, включающую уменьшение гипертен-зии и достижение сбалансированного мышечного тонуса; приме­няют специфические упражнения для повышения тонуса голоса. Тщательно следуя 10-ступенчатой схеме тренировки слухового восприятия, добиваются изменения голоса и формирования но­вых голосовых навыков.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕМ ГОЛОСА

Одной из главных причин нарушения голоса является его пере­напряжение. Неправильное использование гортанного механиз­ма может вызвать повреждение самих голосовых складок и на­рушить координированную работу мышц гортани. Damste (1973) установил, что при неполном смыкании голосовых складок и высокой скорости воздушного потока возникают эффект засасы­вания и другие травмирующие процессы, которые могут вы­звать отек и утолщение эпителия голосовых складок. Могут также возникнуть отек и узелки мембранозной части голосовых складок, лейкоплакия переднего и пахидермия заднего отдела складок. Damste пришел к выводу, что все эти изменения явля­ются следствием вредных голосовых привычек. Прямой причи­ной некоторых нарушений голоса является неспособность пре­кращать работу наружной мускулатуры и глотательных мышц во время процесса голосообразования [Zerfii, 1939]. По данным Strong и Vaughan (1971), перенапряжение голоса продолжает оставаться одним из общепризнанных этиологических факторов, приводящих к возникновению полипов и узелков голосовых складок. Узелки и полипы не представляют серьезной угрозы здоровью, однако эта патология сопровождается постоянным напряжением, беспокойством, фрустрацией и даже приводит к экономическим потерям. Поэтому, учитывая высокую частоту этих изменений, следует рассматривать их как серьезную проб­лему. Strong и Vaughan считают, что специалисты, занимаю­щиеся нарушением голоса, должны хорошо разбираться в этио­логии полипов и узелков, их строении и сопутствующих им кли­нических проявлениях. Это позволит применять наиболее эффективные методы лечения.

Перенапряжение голоса может вызвать гипер- или гипо-функциональные нарушения. Brodnitz (1971) считает, что мно­гие нарушения голоса начинаются с чрезмерного напряжения мышц голосового аппарата. Это явление Froeschels (1943) назвал гиперфункцией. При длительной гиперфункции мышцы истощаются и теряют необходимый тонус, ослабевает их аддук­ция [Aronson, Peterson, Litin, Froeschels, 1964]. Froeschels на­звал это состояние гипофункцией. Von Leden (1958) также установил, что постоянное перенапряжение голоса может вы-

59

звать слабость мышц гортани. Brodnitz подчеркнул, что гипер­функция, как правило, распространяется на весь механизм голосообразования, хотя отдельные части этого механизма мо­гут перегружаться больше других. Brodnitz (1967b) считает, что пение или разговор с чрезмерным напряжением во время простуды могут привести к привычной гиперфункции голоса, которая сохраняется и после выздоровления. Длительная гипер­функция с течением времени сменяется гипофункцией, появле­нием придыхания, провисанием голосовых складок, что свиде­тельствует о слабости щиточерпаловидных мышц.

Morrison и соавт. (1983) описали дисфонию вследствие на­пряжения мышц. Она проявляется чрезмерным напряжением мышц параларингеальной и супрагиоидальной областей, зия­нием задней части голосовой щели, поднятием гортани и часто изменением слизистой голосовых складок. Morrison (1985) описал два типа дисфонии вследствие мышечного напряжения. Первый характеризуется наличием зияния задней части голосо­вой щели, чрезмерным напряжением мышц супрагиоидальной и параларингеальной областей и отсутствием видимых изменений слизистой голосовых складок. Второй характеризуется всеми перечисленными выше изменениями, а также узелками голосо­вых складок, хроническим ларингитом или полипозной дегене­рацией. Morrison и соавт. (1983) отметили, что дисфония вследствие мышечного напряжения характерна для молодых людей и лиц среднего возраста, которые перенапрягают голос в стрессовых ситуациях. Мышечное напряжение вокруг гортани можно легко увидеть и ощутить пальпацией мышцы супрагио­идальной области. При пальпации можно почувствовать уплотне­ние мышц в области альвеолярной дуги нижней челюсти, когда обследуемый во время пения берет все более высокие ноты. Отчетливо видно поднятие гортани, которая подтягивается еще выше за счет выдвигания вперед нижней челюсти. Поднятие гортани можно увидеть при непрямой ларингоскопии, когда во время пения на возрастающих нотах голосовые складки прибли­жаются к зеркалу. Основной характерной чертой повышенного напряжения мышц гортани является зияние задней части голо­совой щели между черпаловидными хрящами. Длина зияния варьируется и она может доходить кпереди до кончиков голо­совых отростков. По данным Morrison и соавт., при дисфонии вследствие мышечного напряжения голос характеризуется при­дыханием и различной степенью резкости и скрипучести. Если дисфония не исчезает, могут возникнуть изменения слизистой оболочки голосовых складок в виде узелков или диффузного хронического неспецифического ларингита.

Гиперфункция голоса может привести к различным патоло­гическим изменениям гортани: узелкам голосовых складок, по­липам и полипоидным изменениям, утолщению голосовых скла­док, гиперкератозу, неспецифическому ларингиту, гематомам, гиперемии и гиперплазии голосовых складок. Эти изменения

60

проявляются охриплостью, резкостью, придыханием или их ком­бинацией. Если неправильное использование голоса сочетается с инфекцией, как при хроническом ларингите, который называют неспецифическим или вторичным, то может возникнуть хрони­ческое воспаление и утолщение голосовых складок [Moore.. 1971а].

ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ ГОЛОСА

Неправильное использование голоса, называемое перенапря­жением, может быть причиной органических нарушений. По мнению Holinger и соавт. (1967), перенапряжение голоса явля­ется «...сочетанием многочисленных вредных привычек». Суще­ствуют следующие формы перенапряжения голоса: крик, визг, напряженная вокализация, чрезмерная разговорчивость, ревер­сивная фонация (вокализация на вдохе), взрывная вокализа­ция, твердая голосовая атака, частое откашливание и разговор в очень шумной обстановке. Вредное воздействие на голос мо­гут оказать курение, употребление алкоголя, работа в пыльном помещении.

К перенапряжению голоса относят также неправильное ис­пользование высоты тона и громкости. Громкая речь часто со­путствует чрезмерной разговорчивости и твердой голосовой атаке. Громкоговорящие семьи и семьи с большим числом де­тей склонны к неправильным голосовым привычкам. Многие из обследованных Lore (1950) детей с дисфункцией гортани жили в условиях, которые способствовали перенапряжению голоса. Различают два типа перенапряжения голоса: кратковременное и очень сильное, а также длительное, но умеренное [Kelly, Craik, 1952; Orton, 1951]. Froeschels (1940) сообщил о группе детей в возрасте до 16 лет с различными типами дисфункции гортани. У 42 детей имела место твердая голосовая атака, у 15 было слишком сильное сокращение мышц — констрикторов гор­тани, у 83 — то и другое. Многие вредные привычки появляются уже в раннем детстве и сохраняются долгие годы.

Крик, визг, вопль, громкие восклицания

При крике, визге, вопле, громких восклицаниях происходит чрезмерное напряжение гортани, что может привести к раздра­жению голосовых складок. Дети любого возраста нередко пере­напрягают голос, особенно во время игр и занятий спортом.

Мальчики в период мутации голоса часто кричат во время занятия спортом [Peacher, 1952]. Привычка кричать и визжать во время игры вызывает хроническую охриплость [Harrington, 1950], нарушает необходимую для фонации координацию мышц [Greene, 1972], приводит к образованию узелков голосовых скла­док [Luchsinger, 1965]. Резкий крик может вызывать прилив крови, гематому, повреждение мышц или суставов гортани

61

[Moore, 1971a]. У мальчиков и юношей чаще возникает дисфо-ния, чем у девочек и девушек-подростков. Это подтверждает общее мнение, что мальчики более склонны к крику и радост­ным восклицаниям, чем девочки, скорее всего это связано с при­родой их игр и спортивных занятий [Heaver, 1958]. Brodnitz (1971а) отметил, что «простое напряжение является основной причиной многих нарушений голоса. Дети, у которых энергия бьет через край, терзают свои голосовые складки криком и виз­гом до тех пор, пока не появятся узелки крикунов». В период полового созревания возникает нестабильность мышц голосового аппарата, и поэтому в это время следует избегать перенапря­жения голоса. Однако именно в этот период дети очень часто напрягают голос.

Напряженная вокализация

Напряженная вокализация происходит при голосовой ими­тации шума машин, грузовиков, самолетов во время игры или при разговоре об этих источниках шума. При громкой напря­женной вокализации становится видимым напряжение шеи; кроме того, она вызывает гиперфункцию голосового механизма. Это проявляется сокращением мышц глотки и внутренних мышц языка, что приводит к его утолщению и оттягиванию назад. В этом случае голос звучит приглушенно, сдавленно и резко [Brodnitz, 1971a].

Чрезмерная разговорчивость

У ребенка, который много и громко говорит на высоких то­нах, часто возникают патологические изменения гортани. West и Ausberry (1968) установили, что при правильном использова­нии голоса не происходит повреждения голосовых складок, какой бы энергичной ни была вокализация. Мы считаем, что если ребенок долго и энергично говорит, то при этом проис­ходит перенапряжение голоса, которое иногда приводит к обра­зованию узелков [D. К. Wlison, 1961]. Более того, если у ребенка голос имеет нормальную громкость и высоту, но он говорит с утра до вечера, то это также является перенапряжением го­лоса [Orton, 1951; Perkins, 1957; D. К. Wilson, 1961, 1962а].

Взрывная вокализация и твердая голосовая атака

При чрезмерном использовании взрывной вокализации или твердой голосовой атаке происходит раздражение гортани, голос становится хриплым и резким. Учителя пения считают, что это является симптомом гиперфункции голосовых складок. Твердая атака происходит при эмоциональном и эмфатическом разго-

62

воре [Bergendal, Fox, 1977], и при частых ее повторениях могут развиться различные патологические изменения, в том числе узелки голосовых складок, а в дальнейшем гипофункция из-за ослабления мышц гортани.

Кашель и откашливание

У многих детей с дисфункцией гортани отмечены частый кашель и откашливание. Во время кашля скорость воздуха в трахее достигает скорости звука (около 320 м/сек), на уровне гортани она снижается до скорости урагана (около 45 м/сек), на уровне губ — примерно 7 м/сек ['Ross et al., 1955, цит. по Eisenson, Eisenson, 1979]. Senturia и F. В. Wilson (1968) у поло­вины из 92 детей школьного возраста с нарушениями голоса отметили в анамнезе рецидивирующий кашель, частота кашля была одинаковой у детей с патологией складок и без нее. Нарушение голоса может быть вызвано также чрезмерным сме­хом и криком. При изучении снятых на кинопленку движений гортани выявлены значительные изменения в гортани даже во время слабого смеха и откашливания [Timske et al., 1959]. Von Leden и Isshiki (1965) изучали деятельность гортани во время кашля. На кинопленке видно, что кашлевой импульс состоит из трех фаз: «...начального широкого раскрытия голосовой щели, длительного плотного закрытия и сложной вибрационной (экс­пираторной) фазы». В экспираторной фазе участвуют не толь­ко голосовые складки, но и надскладочные структуры и слизи­стая оболочка задней стенки гортани. Во время кашля происхо­дят очень сильные периодические ундуляции этих нежных структур, оказывающие на них вредное влияние. Изучая детей с узелками голосовых складок, у которых был сильный кашель, мы установили, что последний может быть симптомом самых различных заболеваний. Привычный сухой кашель бывает про­явлением пищевой аллергии [Missal, 1961].

Punt (1974) установил, что у людей, которые во время раз­говора делают перерыв, чтобы откашляться, недостаточно сма­зывается весь голосовой механизм. Это происходит из-за недо­статочной продукции слизи, особенно железами, расположен­ными в желудочках гортани. Причиной неадекватного смазы­вания могут быть эмоциональные факторы, включающие боязнь сцены; заболевания носа и придаточных пазух; злоупотребление алкоголем и курением; синдром Шегрена; употребление ле­карств, которые подавляют секрецию слизи и слюны; недоста­точная влажность воздуха.

Необычно длинный язычок может быть причиной хрониче­ского кашля, иногда его приходится ампутировать [De Weese, Saunders, 1982]. Мы наблюдали 7-летнего мальчика с постоян­ным кашлем. При обследовании обнаружен очень длинный язычок, который свисал в глотку и касался корня языка. После удаления кончика язычка кашель прекратился. Schubert (1963)

63

также наблюдал двух больных, которым резекция язычка под местной анестезией позволила избавиться от кашля

Частое откашливание, приводящее к нарушению голоса, мо­жет быть вызвано пищевой аллергией [Missal, 1961]. Всегда необходимо попытаться выяснить причину откашливания, но следует иметь в виду, что человек может откашливаться просто по привычке.

НЕПРАВИЛЬНЫЕ ГРОМКОСТЬ И ВЫСОТА ТОНА

Обычно громкость и высота голоса у детей находятся в пре­делах допустимых норм, однако некоторые из них ежедневно травмируют голос, периодически разговаривая слишком громко и на слишком высоких тонах. Привычка говорить (или петь) слишком громко вредна для механизма голосообразования. Isshiki и соавт. (1967) показали, что при громкой фонации про­исходит растяжение трахеи из-за повышения подскладочного давления. По нашему мнению, такое растяжение трахеи приво­дит к гиперфункции мышц этой области и хроническому пере­напряжению голоса.

Schultz-Coulon (1980) считает, что привычка говорить чрез­мерно высоким голосом может быть важ'ным этиологическим фактором гиперфункциональной дисфонии. Это особенно спра­ведливо в отношении тех лиц, которым приходится говорить в шумной обстановке и которые вынуждены повышать гром­кость голоса и его высоту. По данным Feder (1983), повышение громкости голоса в ответ на окружающий шум вредно влияет на голосовой аппарат. Люди, род занятий которых связан с ис­пользованием голоса, хорошо чувствуют свой голосовой статус и контролируют громкость, учитывая отрицательное влияние шума. Непрофессионалы в шумной обстановке, напротив, почти автоматически повышают громкость и зачастую не замечают перенапряжения голоса. Stone и Sharf (1973) считают, что по­вышение основной частоты способствует развитию аберрантного голоса и что чрезмерная громкость голоса играет вторичную роль в возникновении дисфонии. Schultz-Coulon и Fues (1976) также считают, что чрезмерная высота тона играет более важ­ную роль в развитии дисфонии, чем чрезмерная громкость. Они изучали рефлекс Ломбарда у 22 певцов, 34 здоровых лиц конт­рольной группы и 22 лиц с гиперфункциональной дисфонией. Оба уха исследуемых постепенно маскировали белым шумом и с помощью специального анализатора частоты основного тона измеряли изменение средней громкости и средней высоты голоса при разговоре. Во всех 3 группах громкость возрастала прибли­зительно одинаково, но в повышении высоты тона была сущест­венная разница: у певцов оно было наименьшим, а у больных с дисфонией — наибольшим. Таким образом, тренированность певцов позволяет им автоматически контролировать рефлекс

64

Ломбарда и в меньшей степени повышать высоту тона в шум­ной обстановке, благодаря чему они меньше напрягают голос. Schultz-Coulon (1980) изучал частоту основного тона (ЧОТ) у 71 больного с гиперфункциональной дисфонией. Больным предлагали читать без наушников и в наушниках, которые созда­вали белый шум с уровнем звукового давления (УЗД) в 100 дБ. Эти больные реагировали на шум повышением ЧОТ на 4,0±1,5 полутона. У 37 здоровых людей ЧОТ возрастала зна­чительно меньше — на 3,0±1,7 полутона. Schultz-Coulon при­шел к выводу, что больные с гиперфункциональной дисфонией часто склонны к чрезмерному повышению ЧОТ в шумной обста­новке.

Ниже показано увеличение уровней высоты тона у 18-летнего мужчины в процессе усиления громкости голоса.

Крик (100 дБ) Подъем высоты тона на 21—74 Гц

(173-254 Гц)

Очень громкий голос (90 дБ) Подъем высоты тона на 14—38 Гц

(152—180 Гц)

Более громкий голос (80 дБ) Подъем высоты тона на 13—17 Гц

(138—142 Гц)

Нормальная громкость (70 дБ) Нормальная высота тона (125 Гц)

Даны четыре уровня громкости: нормальный голос, более громкий голос, очень громкий голос, крик. Этому соответствуют уровни в 70, 80, 90 и 100 дБ [Black, 1961]. Соответственное повышение частоты между каждым из уровней громкости было: 13—17 Гц, 14—38 Гц, 21—74 Гц [Black, 1961; Bracket, 1946, Ptacek, Sander, 1963]. Эти данные следует использовать осторожно, особенна у детей. Приведем пример использования этой информации в конкретной си­туации. Если молодой человек с нормальным голосом и частотой основного тона говорит с громкостью в 70 дБ и повышает голос до 80 дБ, то высота голоса повышается с 13—17 до 136—142 Гц. Если возникает необходимость говорить очень громко и он повышает громкость до 90 дБ, то высота тона возрастает еще на 14—38 Гц, т. е. до 152—180 Гц. При крике его голос уси­ливается до 100 дБ, а высота тона возрастает еще на 21—74 Гц, т. е. до 173— 254 Гц.

Разговор в шумной обстановке

При возникновении подозрения, что нарушению голоса спо­собствует его перенапряжение, нужно выяснить, как много чело­век говорит в шумной обстановке. Обычно люди разговаривают нормальным голосом (при расстоянии между ними до 1,5 м), если уровень шума не превышает 66 дБ А. При расстоянии между говорящими 1,5—4 м фоновый шум не должен превы-

65

5 Заказ № 1538

шать 50—60 дБ А. В общественных местах или на улице, где расстояние между оратором и слушателями составляет 4—15 м„ фоновый шум не должен быть выше 40—55 дБА. Перенапря­жение голоса возникает в тех случаях, когда человек разгова­ривает при большем, чем указано, фоновом шуме.

Шум и нарушения голоса. Duclos, Dubreuil и Faure (1980) подчеркивают важность профилактических мер по умень­шению окружающего шума, который приводит к перенапряже­нию голоса. Schiff (1973) установил, что речь понятна в том случае, если она громче окружающего шума на 6 дБ. У лиц, работающих в условиях сильного шума, часто возникают узел­ки на голосовых складках.

Шум, громкость, высота тона. Между громкостью и высотой голоса существует определенная взаимосвязь. В шум­ной обстановке человек говорит не только громче обычного, но и более высоким голосом.

Многие исследователи изучали взаимосвязь между гром­костью и высотой голоса в различных условиях.

Black (1962) обследовал 20 молодых людей, которые про­износили фразы и отдельные гласные, при этом уровень гром­кости регистрировали на приборе. Уровень в 70 дБ считался тихой речью, уровень в 100 дБ — громкой. При повышении гром­кости с 70 до 100 дБ высота возросла в среднем на 125 Гц (13 полутонов). При разных уровнях громкости высота увели­чивалась неравномерно: при повышении громкости с 70 до 80 дБ высота тона увеличилась на 13 Гц (2 полутона); с 80 до 90 дБ —на 38 Гц (5 полутонов); с )90 до 100 дБ —на 74 Гц

(6 полутонов).

Ptacek и Sander (1963) обследовали 80 молодых людей, которые после глубокого вдоха максимально долго произносили гласный а в микрофон, находившийся на расстоянии 5 см от рта. Обследуемых не просили контролировать высоту основного тона. Тихая фонация была на уровне 82 дБ, умеренно гром­кая— 91 дБ, громкая — 99 дБ. У мужчин при тихой фонации средняя высота тона составляла 120 Гц, при фонации умерен­ной громкости возрастала до 134 Гц (на 1 полутон), при гром­кой фонации — до 155 Гц (на 4 полутона). В целом высота тона увеличилась на 35 Гц (4 полутона). У женщин при тихой фона­ции средняя высота тона составляла 225 Гц, при умеренной по­вышалась на 12 Гц до 237 Гц, при громкой — на 11 Гц до 248 Гц. В целом высота тона у женщин увеличилась только на

23 Гц (2 полутона).

Pearsons, Benett и Fidell (1976) привели данные о высоте тона в различных условиях. Они установили, что расстояние между разговаривающими особенно важно на улице, где вос­принимаемая громкость речи уменьшается на 6 дБ при удвое­нии расстояния. Расстояние не столь важно при разговоре в по­мещении. При уровне шума ниже 48 дБ люди говорят с гром­костью в 55 дБ при расстоянии между ними около 1 м. Когда

уровень фонового шума равен 48—70 дБ, громкость голоса увеличивается до 67 дБ. При возрастании уровня шума на 1 дБ (расстояние между собеседниками 1 м) громкость голоса по­вышается на 0,6 дБ.

Таким образом, громкость голоса возрастает с увеличением уровня фонового шума, а с увеличением силы голоса резко воз­растает высота тона.

Окружающий шум

Известно, что сильный шум неблагоприятно действует на орган слуха, и поэтому его надо избегать. Особый интерес пред­ставляет изучение перенапряжения голоса при разговоре в шум­ной обстановке. Mills (1975) установил, что уровень шума в 60—65 дБ А часто заставляет человека говорить громче, а при шуме в 75 дБ А людям приходится кричать. Lane и Tranel (1971), изучая рефлекс Ломбарда, пришли к выводу, что при увеличении уровня шума на определенную величину громкость голоса возрастает не более чем на половину этой величины. Так, повышение шума на 20 дБ приводит к повышению голоса на 10 дБ. Ниже будут приведены данные о влиянии окружаю­щего шума на уровень громкости, высоту тона и перенапряже­ние голоса. Обследованию подверглись дети и подростки, долго говорившие во время езды в автомобиле, в школе, рядом с сельскохозяйственными машинами, на заводе, при прослуши­вании рок-музыки и занятиях мотоспортом.

Автомобильный шум. При езде в автомобиле на боль­шой скорости людям приходится говорить очень громко, чтобы перекрыть фоновый шум. Увеличение громкости приводит к по­вышению высоты тона и нагрузки на голосовой аппарат. При снижении скорости до 35—50 км/ч громкость шума существен­но снижается.

Промышленный шум и шум сельскохозяйст­венных машин. Если ребенок с нарушением голоса живет в сельской местности, то следует выяснить, как долго ему приходится разговаривать на фоне шума сельскохозяйственной тех­ники. Многие дети крестьян в течение долгих часов ездят со своим отцом на тракторе, кроме того, они нередко самостоя­тельно работают с раннего возраста. Разговор в этих условиях может оказывать вредное действие на голос. Jones и Oser (1968) установили, что при работе трактора с полной нагруз­кой шум на уровне уха тракториста составляет в среднем 105 дБ. Ouzts (1969) измерял шум на расстоянии 2,5 см от уха работающего. В тракторе шум был равен 96 дБ УЗД, в ком­байне для уборки бобов— 102 дБ УЗД, в хлопкоуборочном ком­байне—107 дБ УЗД. Lierle и Reger (1958) установили, что уровень в сельскохозяйственных тракторах на расстоянии 15 см от уха варьировался от 85 до 102 дБ УЗД.

5* 67

Перенапряжение голоса может возникнуть у работающих в условиях сильного шума на промышленных предприятиях. Например, Johnson, Willoughby, Mettler и соавт. (1979) уста­новили, что на лесопилках уровень шума составлял 85—90 дБ. Rontal, Rontal, Jakob и Poluick (1979) у 8 % из 283 промыш­ленных рабочих, которые трудились в условиях сильного шума, обнаружили дисфункцию голосовых складок, связанную с об­разованием узелков, полипов и развитием хронического ларин­гита. Рабочим приходилось кричать, чтобы услышать друг дру­га. Ситуация усугублялась курением, загазованностью и запы­ленностью помещений, а также производственными стрессами. Это исследование касалось людей среднего возраста, но, без сомнения, полученные данные применимы и к другим возраст­ным группам, включая детей.

Громкая музыка. Разговор во время выступления рок-групп или при прослушивании рок-музыки через наушники может неблагоприятно сказаться на голосе. Громкость музыки на концерте варьируется от 94 до 150 дБ УЗД, составляя в среднем 120 дБ УЗД в зависимости от расстояния и полосы частот. Lebo и соавт. (1969) показали, что уровень звукового давления в репетиционном помещении рок-группы составлял 120—130 дБ. Kuras и Findlay (1974) попросили 25 любителей рок-музыки в возрасте 18—25 лет установить наиболее прием­лемый для них уровень громкости при прослушивании через наушники. Для этого использовали две записи: одна стандарт­ная запись была предложена исследователем, другую запись каж­дый из обследуемых принес с собой. Наиболее комфортной громкостью при прослушивании стандартной записи была 88,1 дБ А, а для собственной записи — 97,2 дБ A. Wood и Lips-comb (1972) установили, что уровень громкости при прослуши­вании рок-музыки через наушники составил 75—155 дБ А. По данным Koizumi (1982), старшеклассники в Японии прослуши­вают рок-музыку через наушники с уровнем громкости в 68— 76 дБ УЗД. Высокий уровень громкости поп-музыки может вы­звать временный сдвиг порога слухового восприятия и оказать вредное воздействие на голос.

Спортивный шум. Bess, Gala, Aarni и Redfield (1974) сообщили, что при езде на снегоходе уровень шума в зоне уха водителя, который не пользуется защитными противошумовыми средствами, составляет ПО дБ и несколько выше. Соревнования любителей снегоходов продолжаются 3—4 ч. Не только води­тели, но и зрители, стоящие на расстоянии 6 м, подвергаются воздействию сильного шума. Разговор в этих условиях приводит к чрезмерному напряжению голоса.

Plakke (1983) исследовал уровень шума в павильоне элек­тронных игр. Шум, издаваемый машинами, игроками, зрите­лями, фоновой музыкой при максимальной загрузке, составил 84—111 дБ А, а при нормальной загрузке — 73—109 дБ А.

При разговоре в условиях сильного шума человек с ВОТ в

68

125 Гц должен кричать с громкостью до 100 дБ и высотой тона в 173—254 Гц, что на половину или целую октаву выше его собственной ВОТ. Чрезмерные высота и громкость приводят к перенапряжению голоса и дисфункции гортани.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Узелки голосовых складок

Данные о частоте возникновения узелков голосовых скла­док широко варьируются. Shearer (1972) считает, что- узелки являются наиболее частой патологией гортани и встречаются более чем у половины детей с нарушениями голоса. С другой стороны, Warr-Leeper и соавт. (1979) из 999 обследованных де­тей 6—8 классов с нарушениями голоса выявили узелки толь­ко у 3 %. Miller и Madison (1984b) обнаружили узелки у 40 %' из 249 детей, причем в 94% случаев — двусторонние. Yates и Dedo (1984) считают, что узелки складок составляют 17% всех доброкачественных новообразований гортани. Nagata, Kurita, Yasimoto, Maeda и Kawasaki (1983) наблюдали 372 больных (119 мужчин и 253 женщины) с узелками голосовых складок. В возрастной группе 0—9 лет было 77 мальчиков и 18 девочек, в группе 10—19 лет — 31 мальчик и 26 девочек. Наиболее час­тым начальным симптомом узелков голосовых складок была охриплость. Непосредственную причину охриплости исследовали у 186 человек: 88 (47%) отмечали перенапряжение голоса, 52 (28 %) —простуду, у 46 (25 %) причину установить не удалось. Хирургическое вмешательство было осуществлено у 72 больных, остальные получали консервативное лечение, часть больных в терапии не нуждалась. Консервативные меры включали реко­мендации по гигиене голоса, ингаляции, аэрозольную терапию. Приведены данные о микрохирургическом лечении 36 больных: у 18 (50%) восстановился нормальный голос, у 14 (39%) голос улучшился, у 4 (11 %) не изменился. Из 77 больных, которых лечили консервативно, у 35 (45%) голос восстановился, у 19 (25 %) улучшился, у 23 (30 %) не изменился.

По мнению Aronson (1973), узелки на голосовых складках возникают за счет трения одной складки о другую, в резуль­тате чего образуется гиперкератозный эпителий, а под ним фиброзная ткань. Сначала появляется небольшое выбухание на одной складке, а затем на другой. Vaughan (1982) также счи­тает, что узелки образуются вследствие механической травмы при трении одной складки о другую.

Существуют три стадии развития узелков: 1) Появляются незначительная локализационная гиперемия свободного края голосовой складки и расширение тонкостенных сосудов подели-зистого слоя [Withers, 1961]. Это также может быть признаком микрокровоизлияния на границе передней и средней трети голо-. совых складок [De Weese, Saunders, 1982] или начинающейся

69

Рис. 7. Недавно образовавшиеся узел­ки голосовых складок

закупорки слизистых желез [Voorhees, 1934]. Возникает воспа­лительная реакция, сопровождающаяся отеком и расширением сосудов. Появляются желеобразные, имеющие широкое основа­ние узелки [Vaughan, 1982]. 2) Края голосовых складок утол­щаются и набухают [Arnold, 1963; Levbarg, 1939], иногда появ­ляется гиперемия. На этой стадии узелки представляют собой сероватые полупрозрачные утолщения, которые при устранении травмирующего воздействия исчезают в течение 24—48 ч. 3) Если перенапряжение голоса продолжается, возникает от­четливый узелок из фибринозной ткани. Происходит утолщение эпителия и может развиться кератоз. Узелки становятся плот­ными, спаиваются с подлежащими тканями, приобретают беле­соватую окраску, такую же, как и свободный край голосовой складки [De Weese, Saunders, 1982], иногда сероватый оттенок [Aronson, 1973].

Grey (1973) считал, что развитие узелков происходит несколь­ко иначе. С помощью микроларингостробоскопа он установил, что образование узелков и полипов на границе передней и сред­ней трети голосовых складок происходит не за счет повреждения слизистой при аддукции, а в результате травмирования при абдукции. При абдукции образуется приподнятая треугольная складка слизистой, что приводит к гиперплазии и утолщению эпителия, появлению кровоизлияний и, в конечном счете, к обра­зованию узелка или полипа и развитию вяло текущего воспали­тельного процесса [Grey, 1973].

Иногда воспалительная реакция возникает вокруг узелка. На рис. 7 показаны вновь образовавшиеся узелки. Они четко очерчены, воспаление вокруг них минимально. На рис. 8 и 9 по­казаны более зрелые узелки, они более диффузны, воспаление вокруг них выражено сильнее. Размер узелков варьируется от одного до нескольких миллиметров в диаметре [Withers, 1961]. Узелки диаметром 3 мм считаются очень большими. Некоторые ларингологи субъективно оценивают состояние голосовых скла­док по пятибалльной шкале: 1) чистые складки; 2) мельчайшие

Рис. 8. Узелки голосовых складок (вид на вдохе).

Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Cor­poration.

узелки; З) маленькие узелки; 4) узелки средних размеров; 5) крупные узелки [Deal et al., 1976]. Как правило, ни в началь­ных стадиях, ни после формирования зрелых узелков боль не возникает [Aronson, 1973; DeWeese, Saunders, 1982].

Узелки голосовых складок могут быть одно- и двусторонни­ми. Кау (1982) считает, что в классических случаях узелки воз­никают симметрично на обеих складках, но могут быть и на од­ной. Из 42 детей у 28 были двусторонние узелки, у 14 — односто­ронние. В типичных случаях узелки локализуются по краю голо­совых складок на границе передней и средней трети, т. е. в зоне максимальной вибрации [Aronson, 1973; Brodnitz, 1971a; Von Leden, 1958; Withers, 1961]. Часто оба узелка находятся друг против друга и соприкасаются при фонации [De Weese, Saunders, 1982]. Степень охриплости голоса во многом зависит

Рис. 9. Узелки голосовых ск тадок (вид во время фонации).

70

71

от размера, строения и локализации узелков. Мельчайшие узел­ки бессимптомны, более крупные вызывают охриплость голоса. Обычно большее придыхание вызывают крупные узелки, однако и небольшой, но плотный и ригидный узелок также может вы­звать нарушение голоса [Moore, 1971a].

Каждого ребенка с узелками голосовых складок необходимо тщательно обследовать для выявления причины их возникнове­ния и разработки соответствующего плана лечения. Anderson и Newby (1973) отмечали, что зачастую трудно установить, поче­му у одного ребенка возникли узелки, а у другого, который боль­ше говорит и кричит, их нет, т. е. не ясно, почему голосовой аппа­рат у некоторых детей недостаточно адаптирован. Эти авторы не исключают возможности, что аллергия или какие-то особенности строения делают гортань данного ребенка более чувствительной к такой нагрузке, которая совершенно естественна для этого воз­раста. Чувствительность может зависеть и от других факторов.

Повышенная активность детей, в силу которой они много кри­чат, по-видимому, является одной из причин частого возникнове­ния узелков голосовых складок [Strong, Vaugharn, 1971]. Одна­ко у многих детей развитию узелков способствует целый ряд при­чин, таких как перенапряжение голоса, хронические инфекцион­ные и аллергические заболевания верхних дыхательных путей, психологическое воздействие окружающей среды, физико-клини­ческие факторы окружающей среды (загрязнение воздуха), лич­ностные свойства ребенка и его общая приспособляемость, дис­баланс эндокринной системы, особенно дисфункция щитовидной железы. В основе же лежит конституциональная предрасполо­женность к возникновению узелков голосовых складок [Arnold, 1963; Kelly, Craik, 1952; Luchsinger, 1965]. Kay (1982) изучал роль перенапряжения голоса в возникновении узелков у детей. Оказалось, что 42 ребенка с узелками и 52 без узелков практиче­ски одинаково много кричали и визжали

Дети с узелками голосовых складок много визжат, кричат и громко спорят, что может свидетельствовать о стойких непра­вильных межличностных отношениях [Aronson, 1973]. F В. Wil­son (1971) отметил, что узелки на складках могут быть призна­ком эмоционального неблагополучия ребенка. Установлено, что дети с узелками говорили в 3 раза больше, чем их сверстники без узелков; школьные учителя отмечали также, что им труднее находить общий язык с детьми, у которых имеются нарушения голоса. Wilson пришел к заключению, что узелки на голосовых складках являются признаком генерализованной вербальной аг­рессивности.

Перенапряжение голоса занимает первое место в списках ос­новных причин возникновения узелков голосовых складок. Aronson (1973) полагает, что узелки возникают вследствие пере­напряжения голоса при разговоре, крике или пении слишком вы­соким голосом. Они образуются одинаково часто у мальчиков и девочек. Узелки являются «...видимым органическим проявлени-

72

ем функциональных нарушений» [Brodnitz, Froeschels, 1954]. Чрезмерное напряжение гортани и привычка говорить слишком высоким голосом также относятся к числу неблагоприятных фак­торов, способствующих образованию узелков [Peacher, 1952]. Aronson (1973) полагает, что перенапряжение голоса, которое вызывает образование узелков, происходит на более высоких тонах, о чем свидетельствует травмирование передних отделов голосовых складок. Fisher и Logeman (1970) и Cooper (1974) считают, что узелки могут возникать в результате использования слишком низкого основного тона. Среди причин можно назвать использование такой высоты голоса, которая не свойственна для данного типа гортани. Этим часто страдают организаторы мас­совых мероприятий и другие люди, которым приходится много и энергично говорить [Moore, 1971a]. Привычный громкий разго­вор в шумной обстановке или при общении со слабослышащим может вызвать образование узелков голосовых складок [Van Riper, Irwin, 1958]. Возникновению узелков способствуют слиш­ком продолжительные уроки пения, неправильная методика пе­ния, пение во время острого воспаления голосовых складок. '

Хирургическая и логопедическая коррекция. Принято считать, что недавно образовавшиеся мягкие, нефибро-зированные узелки голосовых складок удалять не следует. В этих случаях показана логопедическая коррекция. Соблюдение самых простых рекомендаций может привести к исчезновению таких узелков [Strong, Vaughan, 1971]. Vaughan (1982) считает, что при устранении перегрузок голоса лучшим методом лечения является логопедическая коррекция. После устранения первопри­чины большинство узелков рассасывается. По мнению Aronson (1985), основное лечение узелков голосовых складок у взрослых и детей должно состоять в обучении правильному пользованию голосом, так как при продолжающейся перегрузке голоса после удаления узелков может наступить рецидив. Иногда очень труд­но найти общий язык с ребенком и убедить его выполнять на­значения, например, Кау (1982) сомневается в эффективности логопедических приемов, так как детям нелегко контролировать свой голос. Мы твердо придерживаемся необходимости логопе­дической коррекции и считаем, что при ее проведении следует учитывать причины возникновения узелков голосовых складок и добиваться того, чтобы ребенок сам стремился овладеть хорошим голосом.

Мы уверены, что адекватная логопедическая коррекция и со­блюдение соответствующего голосового режима приводят к ис­чезновению узелков у большинства больных, независимо от воз­раста. Однако у некоторых больных с длительно существующими большими плотными фиброзными узелками невозможно испра­вить голос с помощью логопедических методов. Многие авторы считают, что этим пациентам необходимо провести курс голосо­вой терапии с последующим мониторингом голоса и наблюдени­ем не менее года. По мнению Strong и Vaughan (1973), детям

73

очень редко бывает показано хирургическое лечение, а у взрос­лых консервативную терапию следует проводить не менее 3 мес и лишь при ее неэффективности прибегать к хирургическому вме­шательству. В операции обычно нуждается около 50% таких больных. Наша тактика в отношении узелков голосовых складок у лиц любого возраста заключается в проведении 3—6-месячной программы голосовой терапии с последующим мониторингом го­лоса в течение 6 мес. Если после этого не наступает излечения (особенно когда имеются плотные фиброзные узелки), прибегают к их удалению.

Полипы

Полипы голосовых складок у детей и подростков возникают довольно редко. Например, по данным Nagata и соавт. (1981), среди 784 больных с полипами голосовых складок было 8 маль­чиков и 3 девочки в возрасте 0—9 лет, а также 5 мальчиков и 3 девочки в возрасте 10—19 лет. Kambic, Radsel, Zagri и Acko (1981) сообщили, что только 33 из 591 больного с полипами го­лосовых складок были моложе 20 лет. Наиболее частым симпто­мом при этой патологии является охриплость. После подтвержде­ния диагноза полипы обычно удаляют хирургическим путем [Kleisasser, 1982; Vaughan, 1982]. После удаления голос во мно­гих случаях нормализуется; при сохранении дисфонии показана логопедическая коррекция для улучшения ларингеального тона. Для предотвращения рецидива заболевания Vaughan (1982) ре­комендует логопедическую коррекцию до и после операции. По мнению Baker (1963), полипы голосовых складок не являются истинными опухолями, так как возникают в результате длитель­ного перенапряжения голоса или однократного травмирующего воздействия. Внезапная чрезмерная нагрузка гортани может вы­звать подслизистое кровоизлияние, в результате последующей организации которого возникает припухлость, состоящая из сое­динительной ткани и крови. Позднее кровь замещается тканевой жидкостью и припухлость становится полупрозрачной. В про­цессе использования голоса происходит увеличение полипа в раз­мерах. Как правило, он одиночный и располагается на границе передней и средней трети голосовой складки, но может также находиться на верхней поверхности и на свободном крае; иногда полип локализуется под складкой и выступает из-под ее края (рис. 10, 11 и 12). Полип может иметь тонкую ножку или широ­кое основание (рис. 11, 12). Охриплость варьируется в зависимо­сти от размеров и локализации полипа. Больной часто покашли­вает. Наличие полипа требует больших усилий при фонации, в результате чего происходит быстрое утомление во время разго­вора. Различие между полипом и узелком весьма условно, так как они имеют одинаковую гистологическую структуру [Kambic et al., 1981]. Yates и Dedo (1984) предпочитают называть полипы голосовых складок односторонними узелками, исходя из их ло-

Рис. 10. Подскладочный полип Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Cor­poration.

кализации и возникновения в результате перенапряжения голоса. Причиной возникновения полипоидного ларингита, который еще называют хроническим гипертрофическим ларингитом и по-липозом голосовых складок [Baker, 1963], является постоянное перенапряжение голоса. Baker считает, что при этом происходит дегенерация маленьких узелков и превращение их в небольшие полипоидные образования, которые в конце концов целиком по­крывают края и поверхность обеих складок (рис. 13). Matsuo, Kamimura и Hirano (1983) наблюдали в течение 10 лет 191 боль­ного с полипами голосовых складок. Только у 2 человек заболе­вание проявилось до 20 лет. В 1975 г. один из этих авторов — Hirano разработал технику удаления полипов, которую назвал методом отсасывания с сохранением слизистой голосовых скла­док. Сущность ее состоит в удалении верхушки полипа с после­дующим отсасыванием через образовавшуюся ранку содержимо­го полипа. Yates и Dedo (1984) описали метод подслизистой энуклеации полипоидной ткани с помощью СОг-лазера, который

Рис. 11. Полип на ножке.

Рис. 12. Сидячий полип Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Cor­poration.

Гииеркинезия ложных

Рис. 14.

складок

Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA GEIGY Cor­poration

позволяет сохранить лоскут слизистой на медиальном крае складки Данная операция обеспечивает более раннее улучшение качества голоса по сравнению с другими методами.

Вентрикулярная фонация

Иногда нарушение голоса возникает вследствие участия в фо­нации не истинных, а ложных голосовых складок. Это состояние называют также желудочковой фонацией и гиперкинезией лож­ных складок (рис. 14). Kosokovic, Vecerina, Cepelja, Ko-nic (1977) описали три варианта лечения этой патологии. 1 Ги­стологические изменения вестибулярных складок обратимы и логопедическая коррекция позволяет достаточно быстро устра­нить вестибулярную фонацию и перейти к нормальной фонации истинных голосовых складок 2 Несмотря на обратимость ги­стологических изменений, логопедическое лечение требует иног­да длительного времени, поэтому авторы предпочитают хирурги-

Рис. 13. Полипоидная дегенерация истинных голосовых складок Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Cor­poration.

чески удалять вентрикулярные складки 3 При необратимости гистологических изменений вследствие гиперплазии соединитель­ной ткани предпочтительным является микрохирургическое уда­ление складок Перед операцией под местной анестезией произ-„_ водят микроларингоскопию для обследования истинных голосо- _г'|вых складок в процеессе фонации С помощью инструментов ^ 1 раздвигают гипертрофированные вентрикулярные складки, чтобы \^ {лучше рассмотреть истинные складки Затем вентрикулярные \ -|складки оттягивают медиально и отсекают по латеральному ' краю. После этой операции голос сразу становится чистым * В дальнейшем необходима логопедическая коррекция для устра-I ''-нения перегрузки голоса. При этой патологии возникают харак­терные изменения голоса: он обычно становится ниже, сужается тональный диапазон и появляются признаки дикротической дис-фонии. Как правило, смех, плач и кашель не меняются. По дан­ным Freud (1962), во время ларингоскопии при спокойном дыха­нии ложные складки выглядят нормальными, хотя часто утолще­ны. При фонации ложные складки сближаются и вибрируют. Причинами возникновения дисфункции вентрикулярных складок могут быть перенапряжение голоса, стресс, операция. Указанное состояние может быть врожденным (как при наличии, так и при отсутствии истинных голосовых складок).

Перенапряжение голоса может привести к столь тяжелому поражению истинных голосовых складок, что больной оказыва­ется вынужденным использовать для фонации ложные складки. В одних случаях это происходит до тех пор, пока истинные складки не придут в норму, в других входит в стойкую привыч­ку. При психогенной вентрикулярной дисфонии ложные складки используют для фонации даже несмотря на то, что истинные складки совершенно нормальны. Это происходит после сильного ларингита или после удаления доброкачественной опухоли истинных голосовых складок [Brodnitz, 1971a]. Больной иногда

77

Рис. 15. Гиперкератоз левой голо­совой складки.

Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA-GEIGY Cor­poration.

боится использовать истинные голосовые складки и прибегает к вентрикулярной фонации, при этом он быстро устает и жалуется на боли при разговоре. Причиной такого типа фонации может быть невроз и чувство тревоги [Freud, 1962].

Вентрикулярная фонация может возникать после операции. Parisier и Henneford (1969) наблюдали 11-летнего мальчика, ко­торому один раз в четырехлетнем и дважды в пятилетнем возра­сте было произведено удаление ювенильных папиллом. После последних двух операций у ребенка появилась стойкая охрип­лость и небольшая одышка при физической нагрузке. В одиннад­цатилетнем возрасте была выявлена и удалена перепонка горта­ни. После этого голос улучшился очень незначительно. Через 6 мес ларинголог установил, что ребенок осуществляет фонацию с помощью ложных голосовых складок, и рекомендовал логопе­дическую коррекцию для постановки более адекватного голоса и устранения функции ложных складок.

гиперкератоз

По данным Cracovaner (1959), начальным проявлением ги­перкератоза у взрослых является маленькое красноватое утолще­ние на краю голосовой складки. Оно локализуется в передней или средней трети, иногда занимает передние две трети складки (рис. 15). Автор полагал, что причиной гиперкератоза может быть злоупотребление алкоголем, курение, перенапряжение голо­са, вдыхание пыли и дыма. У 57 из 242 детей с резким или при­дыхательным голосом при ларингоскопии были обнаружены ги-перкератозные бляшки по краю голосовых складок [Bayn.es, Wendling, 1965]. Причинами гиперкератоза у детей являются перенапряжение голоса, вдыхание дыма и пыли, хроническая инфекция придаточных пазух или глотки. Baynes и Wendling описали гиперкератозную бляшку как неправильной формы бе­ловатое утолщение слизистой края средней трети голосовой складки на фоне воспаления самой складки. Rosedale и Nowara (1960) описали гиперкератоз как похожее на жемчужину при­поднятое утолщение слизистой, которое не нарушает движение голосовых складок.

Неспецифический ларингит

При неспецифическом или хроническом ларингите происходит утолщение и покраснение голосовых складок в результате пере­напряжения голоса (рис. 16). По данным Miller и Madison (1984b), хроническим ларингитом страдают 12% детей. Диагноз неспецифического ларингита можно поставить в том случае, ког­да при наличии перенапряжения голоса отсутствуют признаки какой-либо инфекции или раздражения. Основным симптомом является охриплость. Тем детям, у которых причиной неспеци­фического ларингита является перенапряжение голоса, показано не медицинское вмешательство, а логопедическая коррекция {Van Thai, 1961].

Рис. 16. Отечность голосовых складок при хроническом ла­рингите

Copyright 1964 CIBA Pharmaceutical Company, division of CIBA GEIGY Cor­poration.

Глава i

циональных нарушений. Например, нарушение мутации и начи­нающаяся спастическая дисфония могут быть связаны с некото­рыми органическими изменениями, но мы тем не менее рассмат­риваем их здесь, поскольку эти нарушения могут быть функцио­нальными или психогенными.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ И СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ

При функциональном нарушении голоса отсутствуют какие-либо повреждения механизма голосообразования. Согласно Koufman и Blalock (1982), диагноз функционального нарушения голоса ставят в том случае, когда у больного плохой голос и не выявляются изменения при непрямой ларингоскопии. У такого ребенка отмечаются неправильные резонанс, громкость и высота тона, даже если он физически здоров. Damste (1973) назвал ла-рингеальную дисфункцию термином «привычная дисфония». Он считал, что это нарушение характерно для людей с изначаль­но не очень хорошим голосом. Оно развивается медленно и по­степенно в течение длительного времени. Его проявления весьма стойки, в анамнезе отмечаются напряжение голоса (особенно во время мутации), частые ларингиты, инфекции верхних дыхатель­ных путей и бронхит. В основе нарушений голоса могут лежать психологические причины или подражание. У многих детей с на­рушением голоса не удается обнаружить какую-либо дисфунк­цию или патологию при ларингоскопии. По мнению Moore, White и Von Leden (1962), функциональные нарушения могут возни­кать в результате необычной вибрации голосовых складок при отсутствии каких-либо патологических изменений. При функцио­нальных нарушениях голоса ларингоскопия не выявляет каких-либо изменений, но с помощью стробоскопического исследования их иногда удается обнаружить. В ряде случаев дисфония более выражена, чем можно было бы ожидать исходя из степени имею­щихся повреждений или воспаления; дисфония может возникать на нервной почве и в свою очередь способствовать развитию ор­ганических повреждений [Perello, 1962]. Функциональные нару­шения обратимы и исчезают при правильном использовании го­лосового аппарата.

Причины функциональных нарушений голоса у детей можно разделить на 4 группы: патологическая мутация; психологиче­ские факторы; подражание; неправильное заучивание. В этио­логии любых функциональных нарушений голоса определенную роль могут играть органические факторы. При многих функцио­нальных нарушениях удается обнаружить структурные измене­ния, которые прямо или косвенно влияют на нормальную функ­цию голоса. Мы рассмотрим их при описании конкретных функ-

8*

Нарушение мутации голоса

Многие нарушения голоса возникают в период его мутации. Harrington (1950) писал: «Многие нарушения голоса у взрослых берут свое начало в период полового созревания и являются следствием нарушений голоса, связанных с этим критическим периодом».

В пубертатном периоде происходит изменение частоты основ­ного тона (ЧОТ) из-за изменений, связанных с увеличением гор­тани. У мальчиков высота голоса понижается приблизительно на октаву, а у девочек — на 3—4 полутона. По мнению Aronson (1973), у большинства мужчин мутация завершается в течение 3—6 мес. В это время шея удлиняется, а гортань опускается и увеличивается в размерах. Zemlin (1981) сообщил, что в возра­сте 15 лет длина голосовых складок у мальчиков и девочек рав­няется примерно 9,5 мм. Во время мутации голосовые складки у мужчин удлиняются на 10 мм и утолщаются, у женщин они удлиняются на 4 мм. По данным Kaplan (1960) и Zemlin (1981), длина голосовых складок у взрослых мужчин варьируется от 17 до 24 мм, а взрослых женщин — от 12,5 до 17 мм. У большинства детей, как мальчиков, так и девочек, изменение голоса протека­ет нормально. Однако в некоторых случаях мутация нарушается. Luchsinger (1965) дал следующую клиническую классификацию нарушений мутации у мальчиков: замедленная мутация -— измене­ние голоса происходит на несколько лет позже обычного; затянув­шаяся мутация — клинические проявления мутации сохраняются несколько лет, а не несколько месяцев, как в норме; неполная му­тация— не происходит полного превращения голоса ребенка в голос взрослого. При всех трех ситуациях голос характеризуется большой высотой тона, хронической охриплостью и частыми про­валами. Продолжительное использование высокого голоса, свой­ственного детскому возрасту, называют мутационным фальцетом, пубертофонией или просто фальцетом. Механизм возникновения фальцета заключается в слишком сильном сокращении крико-тиреоидных мышц и излишнем поднятии гортани при фонации [Arnold, 1986].

81

У девочек голос понижается только на 3—4 полутона, поэто­му, даже если он не снижается, это не рассматривают как нару­шение. Мальчика старше 14—15 лет с высоким голосом считают женоподобным. Не следует путать эпизодическое использование человеком высоких интонаций после мутации голоса с истинным фальцетом. Поэтому, перед тем как приступить к понижению вы­соты тона, логопед должен установить, действительно ли у юно-

6 Заказ J* 1538

ши слишком высокий голос или же он просто эпизодически ис­пользует высокие интонации. По данным Coleman (1971, 1976), степень мужественности или женственности голоса взрослого оп­ределяется основной частотой ларингеального тона и мало зави­сит от качеств резонаторной трубы. Bennett и Weinberg изучали особенности голоса у мальчиков и девочек. В первом исследова­нии авторы смогли установить пол детей 5—6 лет на основании прослушивания их естественной речи, однако зарегистрирован­ные параметры основной частоты не влияли на определение пола ребенка [Weinberg, Bennett 1971]. Позже Bennett и Weinberg (1979а, 1979b) изучали группу мальчиков и девочек в возрасте от 6 лет 1 мес до 7 лет 10 мес и установили, что на идентифика­цию пола ребенка влияли в основном размеры голосового тракта и/или манера артикуляции. Параметры резонанса голосового тракта значимо коррелировали с суждением эксперта о поле ре­бенка. Идентификации пола также способствовало определение на слух средней основной частоты голоса.

Раннее половое созревание

В процессе превращения ребенка в подростка и далее во взрослого происходит последовательное развитие вторичных по­ловых признаков. У некоторых детей это развитие ускорено и пубертатный период наступает гораздо раньше. Kekh (1985) считает, что появление вторичных половых признаков у девочек ранее 8 лет, а у мальчиков ранее 9 следует рассматривать как раннее половое созревание. Слишком сильное понижение высоты тона у девочек называют извращенной мутацией. У мальчика в предподростковом возрасте может возникнуть мутационный бас, если он нарочно понижает голос, подражая взрослым [Weiss, 1950]. Wierman и соавт. (1985) наблюдали 4 мальчиков и 5 девочек со слишком ранним половым развитием — у мальчи­ков до 10 лет, у девочек — до 8. Были обнаружены пубертатные уровни половых стероидов и гонадотропинов, характерные для раннего полового созревания центрального генеза. С помощью терапевтических мероприятий преждевременное половое созре­вание было остановлено. Раннее понижение высоты голоса мальчика может быть обусловлено наследственным преждевре­менным половым созреванием [Reiter et al., 1984]. Авторы опи­сали 12-месячного мальчика с низким голосом и сиплым криком, который в течение последних двух месяцев начал ускоренно рас­ти. Его костный возраст составлял 2 г 3 мес, а еще через 5 мес достиг 5 лет. У отца и деда этого мальчика также было прежде­временное половое развитие, которое началось в возрасте одного года.

У некоторых мальчиков преждевременное половое созревание наступает вследствие специфических нарушений. По данным Schedewie, Reiter, Beitins, Seyed и соавт. (1981), у мальчиков преждевременное половое созревание может быть вызвано

82

преждевременной секрецией гормонов надпочечников или андро-генов яичек. Эти авторы наблюдали 2 мальчиков с гиперплазией тестикулярных клеток Лейдига, у которых половое созревание началось в два года. В момент осмотра одному из них было 3 г 3 мес, но он имел рост ребенка 8 лет 2 мес и вес 10-летнего, у него были мускулистое тело и низкий голос. Его брат в возрасте 2 лет 4 мес имел рост ребенка 4 лет 4 мес и вес 5-летнего. Rosenthal, Grumbach и Kaplan (1983) наблюдали 4 мальчиков с синдромом, описанным Schedewie и соавт. Лечение преждевре­менного полового развития начинают с назначения сильных ан-тиандрогенов [Schedewie et al., 1981]. Holland, Fishman, Bailey и Fazekas (1985) наблюдали 3 мальчиков в возрасте 3,3—3,9 лет с преждевременным половым развитием. Непрерывное лечение в течение 9—12 мес привело к значительному снижению темпов роста у всех этих детей. Медики, назначающие клоназепам для лечения судорожных состояний, должны знать, что этот препарат может вызывать преждевременное половое созревание. Choonara и соавт. (1985) сообщили о девочке 1 года 1 мес, которая полу­чала клоназепам, в связи с чем у нее начали появляться вторич­ные половые признаки. Когда через 4 мес лекарство отменили, вторичные половые признаки исчезли.

Если дети с подобными нарушениями голоса попадают в поле зрения логопеда, то он должен направить их к соответствующим специалистам. Определенные лекарственные средства позволяют в некоторых случаях через 6 мес замедлить, остановить или об­ратить вспять развитие вторичных половых признаков. В неко­торых случаях возникают показания к логопедической коррекции для достижения ЧОТ, соответствующей хронологическому воз­расту ребенка.

Причины нарушения мутации

В основе нарушения мутации лежат функциональные или ор­ганические причины или их сочетание. К числу функциональных причин относятся психологические факторы [Arnold, 1966; Timcke et al., 1959], конфликты, связанные с социальной и поло­вой зрелостью [Van Riper, 1972], инфантильность психики [Arnold, 1966; Luchsinger, 1965; Van Riper, 1972]. Ребенок иног­да использует высокий голос для предотвращения провалов вы­соты тона и охриплости. У детей с мутационным фальцетом по­ловое развитие обычно не нарушено. К органическим причинам нарушения мутации относятся: асимметрии гортани [Weiss, 1950], маленькие голосовые складки [Fomon et al., 1966], непол­ная мутация у девочек с нерегулярными менструациями, врож­денная или приобретенная передняя перепонка гортани, укора­чивающая голосовые складки, а также эндокринные нарушения. Однако при обычной ларингоскопии в случаях подозрения на эндокринную патологию значительных изменений, как правило, не обнаруживают. В некоторых случаях изменение голоса у

6» 83

1

мальчиков осложняется инфекцией верхних дыхательных путей. Hartman и Aronson (1983) сообщили о 14-летнем мальчике с му­тационным фальцетом, у которого афония возникла после брон­хита. Антибиотикотерапия улучшила состояние больного, лого­педическая коррекция позволила вернуть голос, но при этом сохранялись провалы высоты тона. Мальчика научили стабили­зировать более низкую высоту тона с помощью увеличения ды­хательной под~ержки. В результате установилась соответствую­щая возрасту высота тона и афония больше не возникала.

Данные ларингоскопии при нарушениях мутации

При функциональном нарушении мутации ларингоскопия не выявляет изменений размеров, строения и функции гортани. Мо­гут отмечаться гиперемия и отек голосовых складок, однако они являются следствием, а не причиной фальцетного голоса [Luch-singer, 1965]. Allen и Petterson (1942) наблюдали 18-летнего юношу с фальцетным голосом, у которого было выраженное вос­паление всей гортани. После того как удалось снизить высоту тона до нормы, воспалительная реакция значительно уменьши­лась. По мнению авторов, воспаление гортани было вызвано ис­пользованием фальцетного голоса. При нарушениях мутации голосовая щель во время фонации приобретает типичную оваль­ную форму, а в некоторых случаях происходит неполное смыка­ние задних отделов голосовых складок.

Montgomery и Smith (1976) наглядно продемонстрировали необходимость тщательного ларингологического обследования лиц с нарушением мутации. Они сообщили о 21-летнем молодом человеке, у которого в постпубертатном периоде сохранился вы­сокий голос. При обследовании были выявлены неполное сраще­ние пластинок щитовидного хряща и деформация передней части голосовой щели. После устранения этих дефектов восстановился нормальный поток воздуха, нормальная длина голосовых скла­док и нормальный мужской голос. Одним из возможных путей изменения ЧОТ является хирургическое вмешательство. Isshiki, Taira и Tanaba (1983) сообщили о хирургическом методе измене­ния высоты голоса. Операция заключается в переднезаднем уко­рочении крыла щитовидного хряща путем выкраивания из него вертикальной полоски. Высоту тона можно и поднять с помощью других хирургических вмешательств: сближения перстнещито-видных мышц, переднезаднего удлинения крыла щитовидного хряща, нанесения продольных надрезов на голосовые складки, а также путем интрахондральных инъекций стероидов и частично­го испарения связок с помощью СО₂-лазера. Среди описанных авторами больных были два подростка, один в возрасте 14 лет, у которого высота тона упала с 275 до 97 Гц, другой — 17 лет, у не­го высота тона снизилась с 287 до ПО Гц. Они также описали 3 девушек 21 года, у которых высота голоса повысилась с 232 до 290 Гц, с 216 до 328 Гц и с 146 до 192 Гц.

Следующий пример мы включили для ответа на вопрос о це­лесообразности инъекции тефлона в случаях, когда голосовые складки не обладают достаточной массой, для получения низкой высоты тона. Zwitmann и Calcaterra (1975) описали 30-летнего мужчину с резко выраженной охриплостью, возникшей после введения в голосовые связки тефлона. Это было сделано для сни­жения слишком высокого голоса. Спектрографический анализ до и после введения тефлона не выявил значительного снижения частоты основного тона. ЧОТ при произнесении трех гласных до и после введения тефлона равнялась в среднем 175 Гц. Охрип­лость, вероятно, была вызвана тремя причинами: абсорбцией глицерина, воспалением голосовых складок, несинхронной вибра­цией складок. Удалить тефлон невозможно, поэтому показании к операции не было. Авторы считают, что метод инъекций теф­лона для снижения высоты тона еще недостаточно отработан, и не рекомендуют его применять до тех пор, пока не будет дока­зано, что он эффективен и безопасен.

Психические факторы

Причиной многих функциональных нарушений голоса, осо­бенно изменений гибкости, качества, высоты тона и громкости, являются психические нарушения или плохая приспособляемость к окружающей среде [Curtis, 1967]. Мы уже обсудили наруше­ния, вызванные неправильной мутацией голоса. Причинами функциональных нарушений могут быть также следующие пси­хические факторы: особенности личности, дефекты характера, эмоциональная нестабильность, плохие взаимоотношения между родителями и ребенком. Эти факторы часто взаимосвязаны и взаимозависимы, и не всегда удается отделить один от другого. Murphy (1964) описал плохие взаимоотношения между родите­лями и ребенком как причину нарушения голоса: «Причины мно­гих опасений и волнений, связанных с нарушениями голоса, ухо­дят корнями, во всяком случае отчасти, во взаимоотношения между родителями и ребенком». Он считал, что для нормальных отношений необходимо взаимопонимание. «Если оно отсутствует, и у родителей есть нежелательные качества голоса, то они ста­новятся плохим примером для подражания. Стремление выйти из состояния тревоги может вызвать психогенное изменение го­лоса».

Психические факторы могут вызвать самые различные нару­шения голоса, например, охриплость, резкость, придыхание, ги-перназальность, изменение громкости, афонию. Так, чрезмерная агрессивность проявляется привычкой говорить очень громко [Pronovost, Kingman, 1959]. Охриплость может быть тесно свя­зана с отрицательными эмоциями и психической травмой [Von Leden, 1958]. У неуправляемого и слишком активного ребенка может быть грубый, хриплый голос, отражающий врожденный

или приобретенный дефект характера. У эмоционально неуравно­вешенного ребенка с психотическими или невротическими нару­шениями могут возникнуть всевозможные дефекты голоса. Chevrie-Muller, Seguier, Spira, Dordain (1978) при изучении ре­чи психически больных установили три связанных с личностью параметра речи: темп, вариации высоты тона и качество голоса. Темп речи отражает уровень воспринимаемой интроверсии и экстраверсии и динамизм личности. Медленная речь говорит о низком динамизме и интроверсии, быстрая — о высоком динамиз­ме и экстраверсии. Хорошая мелодичность и гибкие вариации высоты тона указывают на экстраверсию и динамизм, в то время как минимальная вариабельность высоты тона — на интроверсию и уплощение личности. Качество голоса является зеркалом ин­теллекта и динамизма личности больного. Плохое качество голо­са создает впечатление тупости и пассивности, а хорошие качест­ва говорят о живом уме и положительной активности. При сни­жении громкости голос становится вялым, слабым, хриплым и теряет мелодичность.

У некоторых детей нарушения, связанные с перенапряжени­ем голоса (например, узелки на складках), могут быть следст­вием повышенной жестокости и агрессивности. Другие дети бы­вают подавленными, внутренне напряженными, при этом напря­жение мышц возникает и в области гортани [Mosby, 1970, 1972]. Поэтому логопед должен помнить, что у некоторых детей нару­шения го юса обусловлены психическими факторами. Чрезмер­ное напряжение гортани может быть вызвано эмоциональными факторами [Peacher, 1952]. Любая конфликтная ситуация может привести к гиперфункциональным нарушениям голоса.

Различные психические факторы и неприятности, приводя к перенапряжению голоса, могут стать причиной формирования узелков голосовых складок. Heaver (1958) провел психиатриче­ское обследование 50 больных в возрасте 3,5—73 лет. У каждого из них отмечены гиперемия, отек и утолщение складок, а также полипы и узелки, кроме того, наблюдалась гиперкинетичность. Автор пришел к выводу, что эмоциональная неуравновешенность вызывает перенапряжение голоса, которое может привести к об­разованию узелков или отечной фибромы. Callahan (1958) пола­гал, что многие люди, перенапрягающие голос, эмоционально неуравновешенны или испытывают чувство тревоги. Он наблюдал 20 взрослых с различными формами перенапряжения голоса. После операции по поводу доброкачественной опухоли у них не восстановился нормальный голос. Психологические тесты выяви­ли нестабильность эмоциональных реакций, проявлявшихся в не­адекватности поведения, беспокойстве, жестокости. Callahan пришел к выводу, что одной из причин длительного перенапря­жения голоса могут быть эмоциональные нарушения, характери­зующиеся неосознаваемыми конфликтами и фрустрацией.

Muma и соавт. (1968) изучали личностные свойства и соци­альный статус 78 учащихся начальной и средней школ, у кото-

рых были резко выраженные клинические проявления наруше­ний качества голоса, включая хроническое придыхание, резкость, охриплость и гиперназальность. Социальный статус определяли методом опроса сверстников относительно их желания обучаться с теми, у кого были нарушения голоса. Было установлено, что сверстники оценивали школьников с изменениями голоса практи­чески так же, как детей с нормальным голосом. У школьников с нарушениями голоса личностные характеристики также не были изменены.

Истерическая афония и дисфония

Афония — это полная потеря голоса, в основе которой, как правило, лежат психосоматические нарушения [Lewy, 1963; McCaskey, 1948; von Leden, 1958]. В таких случаях говорят об истерической афонии. Дисфония представляет собой частичную потерю фонационной способности, она может протекать в легкой форме или проявляться почти полной потерей голоса. Isshiki, Katajiraa, Kojima, Harita (1978) установили, что при психоген­ной дисфонии голосовой аппарат не продуцирует никакого голо­са или шума, даже несмотря на то, что голосовая щель во время попытки фонации почти полностью или полностью закрыта. Это может быть результатом чрезмерной ригидности голосовых скла­док, вызванной психическим напряжением, которая не дает им вибрировать. Дыхание при этом очень поверхностное и экспира­торный поток воздуха совершенно недостаточен для фонации и даже для продукции какого-либо шума. Это состояние называют также функциональной, психогенной или конверсивной дисфони-ей [Aronson, 1973]. По мнению Damste (1973), оно характери­зуется следующими особенностями: внезапное начало и неболь­шая продолжительность дисфонии; до появления дисфонии голос остается нормальным, симптомы дисфонии непостоянны; дисфо­нии предшествует эмоциональный стресс или конфликтная си­туация.

Brodnitz (1969) также отметил, что истерическая афония, как правило, начинается внезапно. Голос может пропадать в разные дни недели или в разное время суток. Отсутствие голоса являет­ся симптомом сильного эмоционального потрясения. Афония яв­ляется способом ухода от решения сложной жизненной дилем­мы [McCaskey, 1946]. Aronson (1973) отметил, что она возникает вследствие нервного стресса, тесно связана с психодинамической реакцией больного на стресс и усиливается эмоциональными конфликтами.

Истерическая афония редко возникает у детей, не достигших подросткового возраста. Однако дисфония как симптом истерии встречается у детей довольно часто [Gieene, 1972]. Barton (1960) описал синдром истерической дисфонии, которая варьируется от частичной до полной потери голоса. Он выделил особую форму

87

дисфонии — «шепотную дисфонию», которая чаще всего возни­кает у женщин. Больные говорят прерывистым шепотом без ох­риплости, время от времени фонация становится нормальной. При ларингоскопии видны нормальные движения голосовых складок, нормальное их сближение и отсутствие какой-либо патологии.

У некоторых детей истерические состояния вызывают проги­бание голосовых складок. В некоторых случаях при нарушении голоса, включая полную афонию, во время непрямой ларингоско­пии выявляют прогибание и неполное сближение голосовых скла­док при фонации, что характерно для гипофункции, развившейся после гиперфункции, однако при кашле и смехе происходит нор­мальное смыкание складок [Lewy, 1963]. Brodnitz (1969) отме­тил, что очертания голосовых складок остаются нормальными, однако при длительной афонии они приобретают необычно белый цвет. При легком кашле видна хорошая аддукция связок При афонии, вызванной стрессом, повреждения складок возникают редко. Aronson (1973) и Van Riper (1972) также отметили, что при ларингоскопии часто видна хорошая аддукция голосовых складок во время вокализации и кашля, говорящая об отсутст­вии нарушений нервно-мышечного аппарата. Christopher, Wood, Eckert и соавт. (1983) наблюдали четырех женщин 14, 30, 31 и 68 лет и одного 14-летнего мальчика, у которых дисфункция го­лосовых складок проявлялась в форме астмы. Больные жалова­лись на внезапно возникающие приступы затрудненного дыхания и одышку. Всем им вначале был поставлен диагноз бронхиаль­ной астмы, хотя специальные тесты дали отрицательные резуль­таты У всех пациентов строение и функция гортани были нор­мальными Однако во время типичного приступа затрудненного дыхания происходила аддукция истинных и ложных голосовых складок. Голосовая щель сужалась и оставался только малень­кий просвет в заднем ее отделе. Черпаловидные хрящи остава­лись в латеральном положении и не сближались, а ложные складки имели тенденцию к сближению. Благодаря логопедиче­ской коррекции состояние больных изменилось к лучшему, их научили во время приступов и одышки отвлекать свое внимание от гортани и фазы вдоха и концентрировать его на активном вы­дохе с использованием мышц живота [Cooper, 1971a] и расслаб­лять мышцы рта и глотки [Anderson, 1977]. Данная методика в сочетании с коротким курсом психотерапии привела к быстрому сокращению числа и снижению тяжести приступов На протяже­нии 3—21 мес наблюдения симптомы дисфонии отсутствовали

Kellman, Leopold (1982) наблюдали 3 женщин в возрасте 18, 24 и 33 лет с редкой патологией — парадоксальными движениями голосовых складок. Эти движения прямо противоположны нор­мальным, т. е. при вдохе происходит аддукция складок, а при выдохе — абдукция. Это вызывает стридор, дисфонию, слабую фонацию, кроме того, больные не могут кашлять. Складки имеют обычный внешний вид. Это состояние считается функциональным

88

нарушением и возникает обычно у молодых женщин, недавно пе­ренесших инфекцию верхних дыхательных путей. Приступ обыч­но проходит через 72 ч. Если логопеду удается наблюдать такого пациента с парадоксальными движениями голосовых складок, то коррекция должна включать релаксационные приемы в сочета­нии с жевательными упражнениями, выработкой чистого ларин-геального тона и последующим закреплением улучшенной фо­нации.

Murray, Carr, Jacobs (1983) наблюдали 5 подростков с функ­циональной афонией. Потеря голоса у этих детей продолжалась от нескольких дней до года. У всех 4 девочек были сходные про­блемы: они ухаживали за младшими братьями и сестрами, плохо учились, испытывали трудности в общении со сверстниками. У мальчика возникла афония после того, как он наткнулся во время бега на провод и получил травму шеи и щитовидного хря­ща. После логопедической коррекции голос у этих детей норма­лизовался.

Избирательный мутизм возникает у детей и подростков, ко­торые предпочитают невербальную манеру общения. Lipton (1980) наблюдал 6-летнюю девочку, которая не разговаривала в течение 2 лет с друзьями ни в школе, ни дома. Это довольно типичная ситуация, поскольку такие дети, как правило, не разго­варивают в школе с учителями и одноклассниками, а также с друзьями после школы. Нормальная речь появляется у них только дома в окружении ближайших членов семьи. Слабая во­кализация бывает слышна во время смеха и плача. У таких де­тей обычно не бывает умственных и двигательных нарушений. Lipton отмечает, что к большинству таких детей окружающие относятся с пониманием и сочувствием. В данном случае одно­классники часто пытались заговорить с девочкой, а учитель ста­рался привлечь ее к участию во всех классных мероприятиях. Для устранения мутизма Lipton предлагает лечить таких боль­ных дома, укрепляя их уверенность в себе и формируя правиль­ную речь.

У одних подростков, с которыми нам пришлось иметь дело, афония или дисфония возникла внезапно, у других — постепенно, время от времени чередуясь с нормальной речью. Голос мог вне­запно нормализоваться и так же внезапно переходить в шепот. Мы наблюдали нескольких подростков, у которых голос внезапно сменялся шепотом на несколько дней или недель, а затем так же внезапно становился нормальным У одной девочки дисфония но­сила перемежающийся характер и обычно совпадала по времени с какими-то сложностями и проблемами в ее личной жизни Дис­фония проявлялась по-разному, иногда голос имел лишь легкий придыхательный оттенок, а в кризисной ситуации в течение не­скольких минут дисфония усиливалась вплоть до полной афонии При этом она вначале общалась с помощью мимики и жестов, а затем переходила на записи в блокноте.

89

Начинающаяся спастическая дисфония

У одних детей спастическая дисфония начинается по аддук-ционному, а у других — по абдукционному типу. Hartman, Aron-son (1981) описали 17 случаев перемежающейся придыхательной дисфонии (подозревалась абдукционная спастическая дисфо­ния), у 2 больных заболевание началось в 16 лет. По мнению Cooper (1971a), исход начинающейся спастической дисфонии обычно благоприятный. Причины возникновения этого заболева­ния неясны, обычно считают, что оно имеет психогенную природу [Aronson et al., 1968a, 1968b; Aronson, 1973]. При спастической дисфонии возникают различные типы нарушений голоса, в том числе его перенапряжения за счет неправильного использования высоты основного тона (слишком высокий или слишком низкий голос). Другим фактором, способствующим начинающейся спа­стической дисфонии, является участие в дыхании при разговоре преимущественно мышц верхней части грудной клетки, что так­же увеличивает напряжение нижних отделов шеи. Другая форма некоординированного дыхания проявляется в выдохе воздуха до начала речи, при этом больной пытается начать разговор при от­сутствии достаточного количества воздуха в легких; возможна и обратная ситуация, когда человек говорит при наличии слишком большого количества воздуха в легких, что вызывает напряжение тела. Cooper (1980) считает, что обучение правильному дыханию должно играть важную роль в лечении спастической дисфонии.

Подражание

Murphy (1964) считает, что формирующийся у ребенка голос зависит от того, как он подражает окружающим его взрослым и с кого берет пример в процессе овладения речью, качество голо­са во многом зависит от степени удовольствия, которое ребенок получал от голосовой игры в раннем возрасте. Автор подчерки­вает, что для нормального развития ребенка необходимо как можно больше говорить с ним еще в довербальный период и во время голосовой игры.

Нарушение голоса у ребенка может возникнуть в результате подражания окружающим его людям с нарушениями голоса [Pronovost, Kingman, 1959]. Например, Klinger (1962) описал ребенка, который подражал голосу кузена с расщелиной неба. Van Riper (1978) считал, что стереотипные интонации могут появиться в результате влияния иностранного языка. По мнению Eisenson и Ogilvie (1977), одной из причин возникновения нару­шений голоса у детей является подражание плохим примерам. Они напоминают, что ребенок учится не только языку, но и ма­нере речи. Так, мать, называя какой-то новый предмет или явле­ние, показывает ребенку и манеру произнесения этого слова. У крикливой матери и ребенок говорит на повышенных тонах. По мере роста он знакомится о новыми детьми и взрослыми, не-

90

которых из них он может выбрать в качестве примера для под­ражания. Обычно это происходит неосознанно, но в некоторых случаях он вполне сознательно подражает другому ребенку или взрослому, желая быть похожим на него. Такое подражание мо­жет начаться в раннем детстве и продолжаться в период поло­вого созревания и позднее.

Eisensen и Ogilvie утверждают, что дети стараются подра­жать любимому учителю, но в то же время они передразнивают голос и манеру поведения нелюбимых учителей.

Неправильные привычки

Слишком громкий голос не обязательно является признаком агрессивности, иногда он возникает из-за неправильных речевых навыков. Неэффективная вибрация голосовых складок, вызываю­щая придыхание, может возникать при отсутствии какой-либо органической патологии [Fabricant, 1962]. Murphy (1964) при­вел пример неправильной привычки, когда ребенок плохослыша-щих родителей был вынужден повышать громкость и высоту го­лоса, что привело к стойкому нарушению качества голоса.

Eisenson, Ogilvie (1977) к числу неправильных привычек от­несли несоответствующую высоту основного тона, нарушение ре­зонанса и неправильное дыхание. Эти авторы установили, что некоторые дети поддаются давлению, вынуждающему их гово­рить в трудной для них манере, например, с несоответствующей высотой основного тона и такими качествами голоса, которые ребенку кажутся весьма импозантными. Например, ребенок со­знательно может говорить слишком низким или слишком высо­ким голосом.

Способствующие факторы

Нарушению голоса могут содействовать самые различные факторы: функциональные, органические, а также органические, возникшие вследствие перенапряжения голоса. К ним относятся патология желез внутренней секреции, аллергия, инфекции верх­них дыхательных путей (хронический фарингит, синуситы), ис­кривление носовой перегородки, предменструальные и менстру­альные синдромы. Эти содействующие факторы тесно переплета­ются с тремя основными причинами нарушений голоса, и взаи­мосвязь их установить очень трудно. Например, склонность к аллергии часто отмечается у детей с узелками голосовых скла­док [Greene, 1972].

Патология желез внутренней секреции

Необходимо тщательно изучать гормональный статус ребен­ка, поскольку дисфункция эндокринных желез может отразить­ся на строении гортани. При нарушении функции передней доли

91

гипофиза может произойти увеличение гортани. При микседеме, опухолях щитовидной и паращитовидных желез появляется ох­риплость голоса [Burke, 1968]. Постоянно высокий голос у муж­чин может быть связан с функциональными нарушениями, но может возникнуть и в результате недоразвития гортани на почве гипогонадизма [Moore, 1971a].

При гипертиреозе уменьшается диапазон голоса и возникает осиплость [Brodnitz, 1971b]. Изменения голоса возникают при метаболическом и гормональном дисбалансе. Снижение уровня метаболизма ведет к задержке тканевой жидкости в поверхност­ных тканях гортани и трахеи [Brodnitz, 1954, 1962]. Врожденный гипогонадизм изменяет качество крика грудных детей. Michels-son, Sirvio (1976) провели спектрографический анализ 40 раз­личных криков четырех младенцев с гипотиреозом в возрасте от 10 дней до 4 мес. Затем крик этих детей сравнили с криком 75 здоровых детей. Было установлено, что и минимальный и мак­симальный уровни частоты основного тона были значительно ниже у детей с гипотиреозом. Максимальная частота тона была у них 470 Гц, минимальная — 280 Гц. тогда как у здоровых детей соответственно 610 и 390 Гц. При слабо выраженном гипотирео­зе может иметь место легкая дисфония. Ее наблюдали у певцов, которые жаловались на ограничение верхних регистров и голосо­вую усталость. Голосовые складки у них были нормальными или несколько сероватыми [Brodnitz, 1971b]. Bicknell (1973) сооб­щил, что основной жалобой больных с легким гипотиреозом яв­ляется изменение голоса, т. е. ослабление его (особенно к вече­ру), а также напряжение при разговоре, снижение высоты основ­ного тона и быстрая утомляемость во время пения. У таких лиц может возникать сухой раздражающий кашель и охриплость го­лоса. По данным Bicknell, внешний вид голосовых складок мо­жет быть самым различным. В одних случаях они выглядят нор­мальными, в других — имеется утолщение и отек, а иногда видны полипы. Автор считает, что лучшим методом лечения является применение тироксина. Улучшение голоса обычно наступает не ранее чем через 6 нед, препарат необходимо принимать постоян­но. Brodnitz (1971b) отметил, что у больных резко выраженным гипотиреозом голос становится грубым и хриплым (например, при кретинизме и микседеме).

Аллергия

Логопед должен иметь общее представление об аллергиче­ских заболеваниях у детей и о методах их лечения. Многие дети с нарушениями голоса страдают аллергическими заболеваниями, которые в одних случаях способствуют развитию нарушений, а в других являются их первопричиной. Аллергия к различным со­держащимся в воздухе веществам или пищевым продуктам мо­жет вызывать отек слизистой носа, рта, глотки, гортани, трахеи, легочных структур и тем самым усиливать нарушения голоса.

92

Brodnitz (1954) подсчитал, что по меньшей мере 3% населения США страдают той или иной формой респираторной аллергии, которая влияет на функцию гортани. У детей-аллергиков нару­шается качество голоса. Например, Baker, Baker и Le (1982) обнаружили, что у 36 (45%) из 80 детей и молодых людей с ал­лергией имели место нарушения голоса. Качество голоса оцени­вали на слух по следующим параметрам: частота, громкость, ре­зонанс. У больных были выявлены охриплость, придыхание, ги-поназальность и недостаточная громкость голоса. Чаще всего эти нарушения отмечались у больных бронхиальной астмой. При ал­лергическом рините также часто имел место слабый голос с при­дыханием. Приблизительно у 25% детей с дисфункцией гортани в семейном анамнезе выявлено аллергическое заболевание [Senturia, F. В. Wilson, 1968].

По данным Williams (1972), к этиологическим факторам ал­лергии относятся такие присутствующие в воздухе круглый год компоненты, как домашняя пыль, плесень, перья и перхоть жи­вотных, летучие масла, выделяемые растениями. Кроме того, в период цветения аллергию может вызывать пыльца растений. Автор показал, что пищевые аллергены могут вызывать отек гор­тани, он также подчеркнул, что разные аллергены могут вызы­вать специфические реакции в определенных структурах, одни — только отек язычка, другие — отек надгортанника. Отечная ткань выглядит бледной и слегка блестящей, что весьма характерно для аллергии.

Clemis (1976) считает, что при пищевой аллергии у детей ран­него возраста наиболее часто поражается кожа и желудочно-ки­шечный тракт. После того как ребенку исполнится год, эти симп­томы могут исчезнуть на многие месяцы и годы и появиться уже перед школой в виде аллергических поражений верхних дыха­тельных путей и среднего отита. Наличие в анамнезе астмы, кра­пивницы, необъяснимой кожной сыпи, аллергического дермати­та, сенной лихорадки, непереносимости пищи, повышенной чув­ствительности к лекарствам, контактной аллергии помогает по­ставить правильный диагноз. Автор привел следующие данные о наследуемости предрасположенности к аллергии: если аллер­гия есть в анамнезе у обоих родителей, то в двух случаях из трех ребенок также будет страдать аллергией; если у одного из роди­телей— то в двух случаях из пяти; если ни у одного — то в од­ном случае из пяти. По данным Clemis (1976), Rapp и Fahey (1973) и Saunders (1967), у склонного к аллергии больного мож­но обнаружить следующие физические симптомы: признак Ден­ни ■—дополнительная линейная складка под каждым глазом [Morgan, 1984], поперечная носовая складка и широкий корень носа, алергические «фонари» под глазами — темные круги под нижним веком. Другим частым симптомом является аллергиче­ский салют — потирание кончика носа пальцем, кистью или предплечьем.

Ткань, поражаемая при аллергии, называется шоковым орга-

93

ном [Sanders, 1967]. Слизистая оболочка рта, глотки, гортани является шоковым органом при пищевой аллергии. В некоторых случаях контакт с аллергеном непродолжительный, но часто по­вторяется, как в случае с молоком, в результате чего развивает­ся аллергия [Missal, 1961]. Некоторые вещества, содержащиеся в молоке и особенно в жирном молоке и мороженом, длительно адсорбируются на слизистой оболочке, увеличивая вероятность возникновения аллергии. Поэтому следует отдавать предпочте­ние обезжиренному молоку и мороженому. Автор считает, что пищевые аллергены всасываются из кишечного тракта и через кровь достигают слизистых оболочек, вызывая замедленную ал­лергическую реакцию.

Самым частым симптомом пищевой аллергии является уста­лость, она возникает утром, даже если человек выспался, в сере­дине дня уменьшается. У лиц, страдающих пищевой аллергией, часто бывает головная боль, которая начинается через 2—4 ч после приема пищи, содержащей аллерген.

Респираторная аллергия может быть результатом воздействия пыльцы растений, пыли, различных аэрозолей и химических ве­ществ. Sanders (1967) считает, что шоковым органом может быть дыхательный тракт или его часть (например, слизистая носа), реакция может локализоваться и в каком-нибудь небольшом участке тела.

По данным Stevens (1983), к числу симптомов респираторной аллергии относятся кашель, дыхание ртом, хрипы, приступы бронхиальной астмы. Аллергические поражения уха, горла и носа проявляются частыми простудами, зудом в носу и насмор­ком, болью и першением в горле, кашлем, чиханьем, сенной лихо­радкой, носовыми кровотечениями, синуситами, стеканием слизи по задней стенке глотки, полипами носа, тонзиллитом, наруше­нием слуха и головокружением. Такие больные раздражительны, капризны, гиперактивны, слишком много говорят. К аллергенам, поражающим дыхательный тракт, ухо, горло и нос, относятся плесень, пыль, пыльца растений, перхоть животных.

Такие симптомы аллергии, как хронический кашель и частое откашливание, в свою очередь усиливают отек и воспаление и в конечном счете приводят к развитию органических изменений го­лосового аппарата. Bawden (1968) отметил, что при частом и энергичном откашливании возникает отек голосовых складок и голос становится хриплым и сиплым. Аллергические реакции мо­гут быть одним из факторов, приводящих к возникновению узел­ков голосовых складок [Williams, 1972]. Пищевая аллергия ча­сто вызывает различный по интенсивности и длительности сухой кашель. Некоторые люди начинают кашлять сразу после приема определенной пищи, другие — через несколько часов.

Williams (1972) установил, что при аллергическом ларингите может развиться отек всей гортани или какой-то ее части. При очень тяжелой форме отек захватывает всю гортань, включая надгортанник, черпаловидные хрящи и голосовые складки; в та-

94

ких ситуациях может понадобиться экстренная интубация или трахеотомия по жизненным показаниям. Более легкие аллергиче­ские реакции вызывают охриплость разной степени вследствие отека контактирующих поверхностей голосовых складок. При продолжительной рецидивирующей охриплости с отеком голосо­вых складок Hillerdal и Lindholm (1984) рекомендуют проверять гиперчувствительность к аспирину и другим анальгетикам, а так­же к пищевым красителям и консервантам.

Отек и гиперемия слизистой носа может привести к гипона-зальности [Arnold, 1965].

Заболевания верхних дыхательных путей

Инфекции верхних дыхательных путей вызывают дисфункцию гортани [Gracovaner, 1959; von Leden, 1958]. При нарушении но­сового дыхания человек дышит ртом, что приводит к высыханию слизистой голосовых складок и делает их уязвимыми к различ­ным воздействиям. У больных с узелками голосовых складок ча­сто наблюдается стекание гнойного содержимого носовой поло­сти на складки [Kelly, Craik, 1952]. Авторы выявили у 23% боль­ных с узелками голосовых складок обструкцию носа. Senturia и F. В. Wilson (1968) отметили, что приблизительно у половины детей с нарушением голоса повышено количество слизи, гноя или гнойно-слизистого содержимого в носовых ходах.

Предменструальные и менструальные состояния

Охриплость может быть связана с предменструальным состоя­нием. За несколько дней до менструаций возникает отечность тканей, что может вызвать утолщение голосовых складок и по­нижение высоты тона, нестабильность и провалы голоса [Frable, 1962]. Van Gelder (1974a) описал менструальную ларингопатию, которая возникает в основном у певиц сразу перед или во время менструации. В это время голос становится глухим и бесцветным, а иногда хриплым и резким. При ларингоскопии в некоторых случаях обнаруживают гиперемию, отек или геморрагии голосо­вых складок. В других случаях происходит расслабление голосо­вых складок, что вызывает осиплость, а при энергичном пении образуются маленькие гематомы складок. Поэтому если у дево­чек старшего возраста выявляют охриплость, то следует выяс­нить ее периодичность и связь с менструальным циклом, а также провести повторное обследование через некоторое время. Подоб­ная охриплость и нестабильность голоса, длящиеся в течение не­скольких дней ежемесячно, не должны настораживать логопеда. Silverman, Zimmer (1978) провели акустический анализ и оценку охриплости у 47 молодых женщин во время овуляции и перед менструацией и показали, что охриплость довольно редко встре­чается у молодых женщин, которые не тренируют свой голос. Ав­торы не нашли приемлемого объяснения различному влиянию менструального цикла на тренированный и нетренированный го­лос.

Глава 9

ГОЛОСОВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ДИСФУНКЦИИ ГОРТАНИ. I. ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ ГОЛОСА, МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС

Детям и подросткам с дисфункцией гортани (как при наличии органической патологии, так и без нее) показаны специальные лечебные голосовые процедуры. Логопеда особенно интересует лечение узелков голосовых складок, других органических изме­нений мышечной патологии, которые возникают в результате неадекватного использования голоса и его перенапряжения. Наша программа лечения дисфункции гортани применима так­же и при функциональных нарушениях голоса без органической патологии. Цели терапии состоят в том, чтобы: 1) устранить или уменьшить перенапряжение голоса; 2) сбалансировать мышеч­ный тонус; 3) обеспечить соответствующую громкость; 4) обес­печить желаемую высоту тона; 5) контролировать темп речи; 6) достичь образования чистого голоса.

В каждом конкретном случае ставят свои цели. Программа лечения одних детей включает все 6 целей, в то же время у других для улучшения голоса достаточно достигнуть только не­которых целей. Эти 6 целей составляют общую программу, и последовательность их достижения определяется конкретной ситуацией. Программа обучения восприятию голоса, описанная в главе 8, имеет важное значение для решения почти всех этих задач. В этой главе мы обсудим первые две цели: устранение или уменьшение перенапряжения голоса и сбалансирование мышечного тонуса. Другие цели будут рассмотрены в следую­щих главах.

ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ ГОЛОСА

Перенапряжение голоса следует устранять или уменьшать до такой степени, чтобы оно не отражалось на качестве голоса [D. К. Wilson, 1961, 1962а, 1962b]. Уменьшать перенапряжение необходимо по трем причинам: 1) оно может быть неприятно для окружающих; 2) уменьшение или устранение перенапряже­ния голоса у лиц без патологии гортани является профилакти­ческой мерой, которая позволяет избежать развития патологии; 3) уменьшение или устранение перенапряжения голоса часто приводит к исчезновению патологии гортани. Aronson (1973) констатировал, что узелки небольших и средних размеров могут

220

уменьшиться или исчезнуть в результате голосовой терапии, при­водящей к прекращению механического перенапряжения скла­док. Устранение или уменьшение перенапряжения — ведущий метод лечения детей с патологией гортани. Когда охриплость возникает в результате чрезмерного или неправильного исполь­зования голоса, улучшение прямо пропорционально степени устранения перенапряжения [Orton, 1951].

Ограничение продолжительности разговоров

В начале лечения мы рекомендуем детям с нарушением ла-рингеального тона и перенапряжением голоса (оценки 4 и 5 по карте «Голос») меньше разговаривать. Когда ребенок меньше разговаривает, он лучше понимает, как звучит его голос. При этом часто уменьшается воспаление голосовых складок. Можно постепенно уменьшать продолжительность разговоров, полно­стью прекращать разговор на короткое время, временно перехо­дить на тихий шепот или сочетать эти три приема.

Людям, активно стремящимся к улучшению своего голоса, можно рекомендовать полный голосовой покой. F. В. Wilson и Rice (1977) считают, что полный голосовой покой в течение 4— 7 дней чрезвычайно полезен, так как он может привести к ощу­тимому улучшению голоса и продемонстрировать ребенку и родителям, к чему приводит его перенапряжение. В тех случаях, когда полный голосовой покой невозможен или нежелателен, ребенок может без ущерба для себя общаться с родителями с помощью тихого шепота. При этом следует избегать любого форсированного «сценического шепота». Понимание физиологи­ческих и акустических аспектов шепотной речи помогает лого­педу определить показания к использованию шепота и обучить ребенка соответствующей технике шепота. Скорость воздушного потока при придыхании или шепоте может быть выше, чем при нормальной речи. Klich (1982a) обнаружил, что придыхатель­ный голос требует больших респираторных усилий, чем нор­мальный голос. Monoson и Zemlin (1984) установили, что при спокойном шепоте голосовая щель имеет две различные конфи­гурации: в одном случае не происходит смыкания в области черпаловидных хрящей, в другом — смыкаются передние части складок. Kallail и Emanuel (1984) показали, что во время шепо­та голосовая щель имеет форму прорези для монет, что и при­водит к возникновению спектрального шума, т. е. собственно шепота. Шепот характеризуется большей частотой формантов гласных, чем обычная фонация, особенно для Fi.

Главное, чего надо опасаться при использовании шепота в качестве формы голосового отдыха,—это замены тихого шепота частично озвученным или сценическим шепотом. Такой шепот менее желателен, чем тихий голос. Инструктируя больных с узелками голосовых складок, Hufnagle и Hufnagle (1983) пре­дупреждали, что при тихом шепоте они должны ощущать

22 г

прохождение воздуха через голосовую щель и во время выдоха произносить не более 3—4 слов. Мы считаем, что такой шепот может помочь некоторым больным, однако если логопед обнару­живает, что пациент неправильно использует шепот или что ла-рингеальный тон не улучшается, шепот следует прекратить.

F. В. Wilson и Rice (1977) для уменьшения ребенком време­ни разговора рекомендовали в течение приблизительно 10 дней снизить продолжительность вокализации на 50—75%. Ребенку сообщают, что он отвечает за изменнеие своего голосового по­ведения и прежде всего должен меньше говорить. Ребенку дают сообщают, что он отвечает за изменение своего голосового по-утрам перед школой, а в школе отвечать на вопросы. На пере­менах, во время завтрака и на уроках физкультуры он должен молчать. После возвращения домой ребенок может в течение не­скольких минут очень тихим голосом поговорить с родителями и больше до ужина не разговаривать. Вечером он может немного поговорить. Хороший эффект дает регистрация ребенком в спе­циальной карте своих успехов, за которые он должен получать соответствующие вознаграждения. Сравнение записей голоса до начала голосового покоя и после него должно показать значи­тельные улучшения. Если улучшения нет, то голосовой покой прекращают.

Пятидневная программа уменьшения времени разговора

Мы разработали программу уменьшения продолжительности разговоров, состоящую из нескольких 5-дневных сеансов [D. К. Wilson, 1983]. Иногда бывает достаточно пяти дней, в дру­гих же случаях приходится проводить ряд сеансов в течение не­скольких недель, чтобы добиться стабильного уменьшения про­должительности разговоров.

Мы понимаем, что детям очень трудно выдержать длитель­ные ограничения, но они вполне могут меньше говорить в тече­ние короткого времени. Например, тихий разговор без перена­пряжения голоса в течение 4—6 нед часто приводит к резкому уменьшению или полному исчезновению узелков голосовых скла­док. Однако возобновление перенапряжения голоса может вы­звать рецидив. Чтобы полностью избавить ребенка от патологии, нужно навсегда устранить перенапряжение голоса.

Задания по уменьшению продолжительности разговоров

Эти задания дают детям, чтобы помочь им сократить продолжительность разговоров.

1. Я разрешаю себе разговаривать по 5 мин во время завтрака, обеда
   и ужина.

2. Мы играли в пантомиму с моим другом.

3. Во время купания я не кричал, а пользовался мимикой и жестами.

4. Я добровольно согласился взять в спектакле роль без слов.

5. В школьном буфете за завтраком я объяснялся с двумя друзьями
жестами.

222

1. Я старался меньше говорить дома, в школе и с друзьями.

2. Я представлял себе, что занимаюсь различным трудом, например,
   пилю дрова, забиваю гвозди, крашу стену, и при этом не издавал ни звука.

3. Во время игры в шашки с мамой я вместо слов пользовался жестами.

4. Я представлял, что я — собака, кошка, птица, и при этом не издавал
   ни одного звука. Я показывал жестами, что я голоден, счастлив, печален, хо­
   чу пить.

10. Я договорился с учителем, чтобы он задавал мне вопросы, на кото­
рые можно ответить одним или двумя словами.

Контроль окружающей обстановки и действий ребенка

Одним из способов устранения перенапряжения голоса явля­ется контроль за действиями ребенка и окружающей средой, с тем чтобы предотвратить возникновение ситуаций, способствую­щих перенапряжению. Мы стараемся не прибегать к постоянным запретам тех или иных действий ребенка, способствующих пере­напряжению голоса, а предпочитаем контролировать ситуации, направляя деятельность ребенка таким образом, чтобы у него реже возникала потребность в нежелательном голосовом пове­дении. Perkins (1971) подчеркивал необходимость определять воздействие эмоционального или ситуационного стресса на голос ребенка перед тем, как начать лечение. Следует обращать вни­мание на обстоятельства, вызывающие неправильное употребле­ние голоса. Perkins отмечает, что в первую очередь необходимо разобраться в ситуациях и условиях, вызвавших нарушение, а затем уже обращать внимание на поведение ребенка в этих си­туациях. Он считает, что контроль за ситуациями особенно важен в тех случаях, когда ребенок болен, например при инфек­циях верхних дыхательных путей, так как в такие моменты голосовые складки более чувствительны к воздействию небла­гоприятных факторов. F. В. Wilson и Rice (1977) также реко­мендовали воздействовать на окружающую ребенка обстановку, чтобы уменьшить вероятность перенапряжения голоса. Сюда входит обсуждение с ребенком причин, вынуждающих его пере­напрягать голос при общении с друзьями, братьями и сестрами. Логопед вынужден тратить много времени на выявление ситуа­ций, в которых ребенок перенапрягает голос, и на обсуждение с ним способов контроля над такими ситуациями. Anderson и Newby (1973) предложили рекомендовать ребенку хотя бы часть своего свободного времени заниматься спокойной деятель­ностью, например, моделированием, чтением, игрой в спокойные игры, прослушиванием музыки.

Необходимо заручиться содействием членов семьи в созда­нии дома такой обстановки, которая способствовала бы улуч­шению голоса. Blonigen (1978) подчеркивал важность разъяс­нения сути перенапряжения голоса родителям, учителям и са­мим детям. Логопед объясняет принципы голосообразования и причины появления, например, охриплости при перенапряжении голоса. Он описывает различные формы перенапряжения, вклю­чая крик, вопль, откашливание. Автор приводит список комму-

223

никативных средств, которые можно использовать вместо голо­са (аплодирование на спортивных соревнованиях, свист для привлечения внимания, шипящий шум для выражения неодоб­рения). Вгусе (1974) обсудил пути изменения голосового пове­дения в семье, отметив, что родители должны взять на себя ответственность за прекращение перенапряжения голоса всеми членами семьи, что создает хорошее голосовое окружение для ребенка с узелками голосовых складок. Он привел примеры поведения, от которого необходимо отказаться: громкий разго­вор, чтобы перекричать телевизор или радио, работающее на полную мощность, перекрикивание из разных комнат и т. п. Нужно стараться, чтобы дети подходили близко к человеку, с которым они хотят поговорить [Gould, 1979].

Десятиступенчатая программа устранения перенапряжения голоса

Программа устранения перенапряжения состоит из 10 ступе­ней голосовой терапии и основана на тренировке слухового вос­приятия. Схему устранения каждого вида перенапряжения за­носят в тетрадь ребенка. Успехи ребенка по мере продвижения от 1-й ступени к 10-й отмечают и вознаграждают. В тетрадь маленьких детей можно вклеивать картинки напротив каждого успешно освоенного пункта. Более старшим детям достаточно будет написать «молодец».

Первая ступень. «Я знаю правило, касающееся моего голоса. Мне объяснили, что такое перенапряжение голоса и по­чему от него нужно избавиться».

Правило обычно гласит: «Не перенапрягай голос». Логопед демонстрирует ребенку отдельные формы перенапряжения, что­бы показать их характерные черты и подчеркнуть важность их устранения. Приступая к работе над той формой перенапряже­ния, которую необходимо устранить в первую очередь, ее опи­сывают самым подробным образом, используя зеркало, если это необходимо [Azrin, Nunn, 1973; F. В. Wilson, Rice, 1977]. Начи­нать следует с той формы, которая выражена наиболее ярко и при которой можно быстро добиться эффекта. Johnson (1985) отметил важность точного описания наиболее часто возникаю­щей у ребенка формы перенапряжения голоса. Phillips и Мог-dock (1974) писали: «Желательно вначале сосредоточить вни­мание на той форме неправильного поведения, которую можно •быстрее всего устранить, так как быстрое устранение одной формы перенапряжения голоса является прекрасным стимулом для родителей и для логопеда. Оно усиливает их стремление устранить другие нарушения». Мы рекомендуем начинать рабо­ту с устранения крика и вопля.

Следует объяснить ребенку, что многие формы перенапря­жения для него вредны, хотя другим детям они могут не причи-

224

нять особого ущерба. Ребенку разъясняют суть нарушения его голоса и почему от него надо избавиться [D. К. Wilson, 1961]. Иногда ребенку рекомендуют заменять неправильный аспект голосового поведения какой-либо иной формой общения.

Вторая ступень. «Я могу сказать, когда другие люди неправильно используют свой голос».

Логопед и ребенок прослушивают образцы неправильного голоса других людей.

Третья ступень. «Я могу сказать, когда другие люди правильно пользуются своим голосом».

Слушают речь людей в различных ситуациях, когда они не перенапрягают голос. Удобнее всего делать это в библиотеке, музее, картинной галерее.

Четвертая ступень. «Я могу сказать, когда непра­вильно пользуюсь своим голосом».

В качестве примера можно взять крик [D. К. Wilson, 1977]. Ребенка знакомят с акустическими и кинестезическими аспек­тами крика, что помогает ему распознавать свой собственный чрезмерный крик. Сначала логопед записывает на магнитофон крик ребенка в различных ситуациях. Затем он вместе с ребен­ком прослушивает записи для определения акустических пара­метров крика. Далее логопед знакомит ребенка с кинестезиче­скими аспектами крика. Он просит ребенка читать и говорить с различной громкостью, включая крик. Используют пять уров­ней громкости: тихий голос, нормальный, громкий, очень гром­кий и крик. Каждое предложение ребенок читает или повторяет на 5 уровнях громкости, для контроля используют измери­тель уровня громкости. На расстоянии 60—75 см от измерите­ля громкость этих уровней равна соответственно 60, 70, 80, 90 и 100 дБ. Когда ребенок достигает крика, его просят описать свои слуховые и кинестезические ощущения, особенно в области гортани. Одну из страниц его тетрадки можно озаглавить: «Делаешь ли ты это?» На этой странице помещают картинки с изображением различных форм перенапряжения голоса. На­пример, картинки могут изображать кричащих, визжащих, ра­достно вскрикивающих людей (рис. 19). В одних случаях лого­пед доводит эти формы перенапряжения до сознания ребенка, просто описывая их и указывая на них в конкретной ситуации; в других случаях он может использовать магнитофонные записи [D. К. Wilson, 1961]. Flower и Fortney (1983) предложили ис­пользовать кукол для придания большей естественности ситуа­циям. Мы используем кукол для изображения людей, которые говорят слишком много, слишком громко и т. п. Во многих слу­чаях большую пользу оказывает ларингофон. С его помощью определяют нежелательные акустические аспекты голоса, исхо­дящие из гортани. Микрофон подсоединяют к усилителю и ребе­нок слушает свой голос через наушники. Этот метод можно ис­пользовать для выявления и последующего уменьшения или устранения дикротической дисфонии, твердой голосовой атаки,

225

15 Заказ № 1538

Рис. 19. Перенапряжение го­лоса.

Кашель

Откашливание

чрезмерного придыхания, провалов высоты тона, привычного кдаиля, откашливания. Можно также пользоваться стетоскопом.

Сравнительно просто обратить внимание ребенка на резко выраженные формы перенапряжения голоса, однако это доволь­но трудно сделать, когда речь идет о некоторых непроизвольных формах. Например, ребенок может автоматически использовать твердую голосовую атаку, будучи увлечен игрой в карты. При игре с машинами, самолетами и другими игрушками он может автоматически, неосознанно имитировать соответствующий звук посредством напряженной вокализации. Ясно, что в процессе обучения выявлению различных форм перенапряжения голоса у других и у самого себя ребенок начинает узнавать их акустиче­ские признаки. Он, например, более четко распознает пронзи­тельность звука своего визга и сопутствующее напряжение мышц шеи, глотки и плеч.

Для устранения конкретной формы перенапряжения голоса следует аккуратно отмечать ее частоту и выраженность. Johnson (1985) показал, что самоконтроль с использованием счетчика

226

позволяет легче осознать и оценить соответствующую форму перенапряжения. Landes (1977) рекомендовал ребенку фикси­ровать данные о том, сколько раз возникла конкретная форма перенапряжения в течение недели. Вначале перед ребенком не ставят задачу уменьшить частоту возникновения этих наруше­ний, а просят его только фиксировать ее. Johnson предложил сначала подсчитывать нарушения в течение короткого периода времени, а затем включать в подсчет и те ситуации, когда эти нарушения возникают чаще всего. Эту процедуру продолжают до тех пор, пока не охватят все ситуации, при которых наибо­лее вероятно возникновение перенапряжения голоса. Автор от­метил, что для установления периодов, когда наиболее вероят­но перенапряжение голоса, необходимо тщательно анализиро­вать голосовое поведение ребенка в течение всего дня.

Johnson (1985) считает, что в начальном периоде лечения логопед должен ежедневно звонить ребенку. Эти звонки будут стимулировать его и подчеркивать заинтересованность логопеда в успехе лечения. Если ребенок будет знать, что вечером в оп­ределенное время ему позвонят, он не будет забывать фиксиро­вать данные в таблице. В дальнейшем, когда он привыкнет регу­лярно фиксировать все данные, звонки можно постепенно пре­кратить.

Пятая ступень. «Я могу сказать, когда правильно ис­пользую свой голос».

Ребенка учат воспринимать акустические и кинестезические ощущения, возникающие, когда он говорит с нормальной гром­костью. Их сравнивают с ощущениями, возникающими при ти­хом разговоре и крике. Измеритель уровня громкости в данном случае помогает продемонстрировать уровни громкости, которым соответствуют те или иные акустические и кинестезические ощу­щения.

Шестая ступень. «Я знаю ситуации, в которых непра­вильно пользуюсь своим голосом».

Логопед и ребенок обсуждают и выявляют места и ситуации, где возникают те или иные формы перенапряжения голоса. Это очень важно, так как некоторые формы перенапряжения возни­кают только в определенных ситуациях, например, во время спортивных состязаний, на игровой площадке, при игре с опре­деленными игрушками. Установление связи между конкретными формами перенапряжения и определенными действиями может стать крупным шагом в направлении их устранения.

Седьмая ступень. «Я знаю ситуации, в которых пра­вильно использую свой голос».

Ребенок составляет список ситуаций, в которых не возни­кает перенапряжения голоса. Например, ребенок не кричит в классе, библиотеке, школе, когда смотрит телевизор. Позже этот список можно расширить, включая в него ситуации, в ко­торых ребенок мог кричать, но не делал этого.

Восьмая, девятая и десятая ступени. Програм-

15*

227

My Закреплении нивыл паоатул* v-v^i^^.... _ ,

Выбирают одну или две ситуации, когда ребенок чрезмерно кричит, в качестве ситуаций, в которых надо избегать крика. Когда ребенок сообщает, что успешно справился с этим зада­нием, добавляют новые. На этом этапе цель состоит в посте­пенном уменьшении частоты той или иной формы перенапряже­ния голоса вплоть до полного ее устранения. Например, Landes (1977) предложил, чтобы ребенок в течение недели фиксировал в таблице частоту возникновения конкретной формы перена­пряжения. Затем ребенку разрешают прибегать к ней только 7 раз в день и отмечать это в карте. В последующие одну—две недели это число уменьшают. Если ребенок успешно справля­ется и с этим, то продолжают снижать частоту, пока он пол­ностью не избавится от данной формы перенапряжения

голоса.

Общая схема, представленная выше, может быть соответст­вующим образом адаптирована для устранения различных форм перенапряжения голоса: крика, визга, чрезмерной разговорчи­вости, напряженной вокализации, реверсивной фонации, взрыв­ной вокализации, твердой голосовой атаки, кашля, откашлива­ния и разговора в шумной обстановке. Далее мы опишем допол­нительные методики, применяемые для устранения наиболее часто встречающихся форм перенапряжения голоса.

Откашливание и кашель

Откашливание и кашель необходимо уменьшать, так как полностью избавиться от них невозможно [D. К. Wilson, 1977]. После того как ребенок прошел первые 4 ступени, он уже под­готовлен к уменьшению привычки кашлять и откашливаться. Ему объясняют, что кашлять и откашливаться нужно легко, без усилий, с придыхательной инициацией. Zwitman и Calcaterra (1973) описали метод бесшумного кашля и откашливания: «Когда у пациента появляется потребность кашлять или откаш­ляться, ему рекомендуется „выталкивать" воздух из легких, ста­раясь делать это бесшумно... Бесшумный кашель, по-видимому, вызывает меньшее напряжение голосовых складок, чем обыч­ный кашель».

Azrin и Nunn (1977) разработали программу устранения привычного кашля и откашливания. В ее основу положен прин­цип поддержания ровного дыхания, которое не должно преры­ваться ни на секунду. Пациент должен дышать ртом через слег­ка открытые губы. Когда возникает чувство першения и силь­ное желание откашляться или покашлять, его следует подавить, делая равномерные вдохи и выдохи, пока першение не исчезнет. Когда в горле возникает ощущение сухости или раздражения, нужно выпить глоток жидкости и тем самым предотвратить кашель и откашливание.

228

Громкие возгласы

Необходимо научить ребенка или подростка говорить громко без напряжения. Особенно трудно обуздать радостные возгласы во время спортивных состязаний. Детям, чей голос был оценен в 2 балла и выше по карте «Голос» системы Баффало III, сле­дует избегать радостных возгласов.

Uris (1962) разработал программу обучения подростков выражению радости без напряжения голосовых мышц с пере­ключением напряжения на мышцы живота, для которых оно без­вредно. Он предложил следующие упражнения для групповых занятий с подростками.

1. Дышите ритмично и глубоко. На вдохе расслабляйте не
   мышцы грудной клетки, а живота, на выдохе напрягайте их.
   Вся группа дышит в унисон и по команде несколько раз гово­
   рит ха.

2. Громко произносите слоги, начинающиеся на х: хай, хо,
   хи; хай, хо, хи.

3. X опустите и повторяйте гласные без х, стараясь добить­
   ся такого же чувства расслабления, как и с я.

4. Положите руки на живот, без усилий сделайте глубокий
   вдох и затем выкрикните pa, pa, pa. При каждом ра брюшная
   стенка сначала сокращается, а затем расслабляется. Без всякого
   усилия со стороны гортани восклицания усиливают до такой
   степени, чтобы удовлетворить самого неистового болельщика.

Andrews и Shank (1963) советовали крикунам правильно дышать, чтобы иметь достаточное количество воздуха для рас­слабленного голосообразования без мышечного напряжения. Авторы подробно объясняют, как должны вести себя крикуны:

1. Для выкриков необходимо больше воздуха, чем для обычного
   разговора, поэтому следует быть уверенным, что количество
   воздуха достаточно. Для этого нужно полностью заполнить лег­
   кие, сделав глубокий вдох. Двигаться должны передняя и боко­
   вые поверхности нижнего отдела грудной клетки, но не шея и
   плечи. Следует контролировать выход воздуха и избегать выкри­
   ков, когда в легких нет достаточного количества воздуха.

2. Необходимо избегать напряжения гортани, шеи и плеч. Для
   этого расслабленно и легко улыбаются. 3. Не следует кричать
   при обострении аллергических заболеваний, инфекциях верхних
   дыхательных путей, при сильном утомлении.

Напряженная вокализация

Для того чтобы избавить ребенка от напряженной вокализа­ции во время имитации звуков автомобилей или самолетов, бы­вает необходимо использовать специальные приемы. Логопед и ребенок изображают звуки гоночных машин, прибегая к напря­женной вокализации, все это записывается на пленку. Затем логопед воспроизводит запись и учит ребенка распознавать ос-

229