Методическая разработка занятия учебной практики по теме «Организация медицинской помощи пострадав¬шим с термической травмой на догоспитальном этапе»

Ситуационная задача № 1.

Повар заводской столовой поскользнулся, опрокинул кастрюлю с кипятком на ноги. Тут же вызвали фельдшера здравпункта. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 90 уд. в 1 мин. Больной жалуется на жгучие боли в обеих ногах. Пострадавший был в шортах, без носков, на ногах шлепанцы с узкой перекладиной сверху. При осмотре: в области передних поверхностей обеих голеней обширные пузыри с прозрачным содержимым, такие же пузыри на тыльной стороне стоп, между пузырями небольшие участки гиперемированной кожи.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Расскажите о методах определения площади ожоговой поверхности и причинах развития ожоговой болезни.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

Эталоны ответов на ситуационную задачу № 1

1.Диагноз. Термический ожог 2-ой степени обеих голеней и стоп.

Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области передней поверхности обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей прозрачное. Показатели пульса и давления у больного неплохие, то есть в момент осмотра пока нет данных, говорящих о развитии шока, однако, нельзя забывать, что эректильная фаза при термической травме длительная.

2. Площадь ожога может быть определена методом “ девяток”.

Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла одной стопы = 4,5%, а у нашего больного поражены передние поверхности обеих голеней и тыл обеих стоп, значит, площадь поражения составляет 9%. Можно использовать и метод ладони, площадь ладони составляет 1-1,2 % (следует иметь в виду ладонь больного). Есть таблица Постникова, в который указаны отделы тела, площадь их в процентах и квадратных сантиметрах. Можно применить и другие методы.

Для развития ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, сопутствующие заболевания. Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют болевой фактор и плазмопотеря (ведущий механизм плазмопотери – увеличение проницаемости капилляров). Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушением обменных процессов.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Охлаждение обожженной поверхности.

2. Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминнных препаратов, сердечных по показаниям.

3. Наложение асептической повязки.

4. Транспортировка на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи.

5. Внутривенное введение жидкости во время транспортировки в больницу. Можно применить аутоанальгезию.

Больного с ожогами нельзя охлаждать.

Местно в участках, пораженных термическим фактором, иногда рекомендуют охлаждение (например, полить холодной водой). Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов- это и профилактика и борьба с шоком. Асептическая повязка защищает от инфицирования. Транспортировка на носилках, так как движения причинят боль, а болевой фактор – одна из причин возможного развития шока. По пути следования в больницу целесообразно прибегнуть при больших поражениях к аутоанальгезии (например, применить закись азота с кислородом) и внутривенному введению кровезаменителей.

Ситуационная задача № 2.

В пищеблоке детского оздоровительного лагеря, в котором Вы работаете фельдшером, на Ваших глазах повар перевернул на себя термос с только что приготовленной кашей.

Кричит от боли, беспокоен, возбужден, просит о помощи, на брюках от уровня коленных суставов до голеностопных и на коже стоп, кистей рук и левого предплечья прилипшая жидкая каша, на свободных участках кожа гиперемирована, отечна, отслоена в виде пузырей с прозрачной жидкостью.

Задания:

1. Сформулируйте диагноз, предположительно определите глубину и площадь поражения.

2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи пострадавшему.

3. Продемонстрируйте технику наложения повязки на кисть и предплечье, применительно к данной ситуации.

Эталоны ответов на ситуационную задачу № 2 

1. Диагноз: Термический ожог кистей рук, левого предплечья, обеих стоп I-II степени, площадью приблизительно 14% (если не пострадала кожа под одеждой, в противном случае площадь ожога может достигать 24-25%).

Диагноз ставится на основании:

а) факта термической травмы, произошедшей на глазах фельдшера;

б) жалоб на боли;

в) данных объективного исследования: гиперемия и отек кожи, наличие пузырей с прозрачной жидкостью, что соответствует II степени поражения.

Однако точно определить глубину поражения возможно только спустя 2-3 суток. Площадь ожоговой поверхности определяется по правилу ладони и правилу девяток.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) оценить состояние больного и с помощью третьего лица вызвать скорую помощь;

б) моментально снять брюки с целью прекращения действия термического агента на кожу;

в) поместить нижние конечности с ванну с холодной проточной водой, верхние конечности – под струю холодной воды на 8-10 минут (с целью уменьшения боли и снижения внутрикожной температуры, что уменьшает степень и глубину прогревания тканей и в некоторых случаях предотвращает развитие глубокого ожога);

г) осуществить обезболивание параллельно с охлаждением, введением одного из препаратов: баралгина, максигана, спазгана, 50% раствора анальгина, трамала внутримышечно (для купирования боли и профилактики болевого шока).

д) повторно оценить состояние пациента, оценить пульс, АД – для своевременной диагностики тахикардии и гипотонии, т.е. ранних признаков ожогового шока;

е) осуществить туалет ожоговых поверхностей (с целью профилактики инфекции);

ж) наложить на ожоговые поверхности стерильные повязки;

з) на носилках транспортировать пострадавшего в медпункт, уложить в кровать, продолжать наблюдение до прибытия скорой помощи;

и) инфузионная терапия проводится пострадавшим, у которых предполагается развитие шока или уже появились его признаки:

– реополиглюкин 400-800 мл внутривенно капельно;

– трисоль 200 мл после инфузии коллоидов.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляция выполнятся в соответствии с алгоритмом.

Тестовый контроль по теме:

«Ожоги. Ожоговая болезнь.».

Вариант 1.

1. Что характерно для термического ожога II степени:

а) обратимая сосудистая реакция;

б) отслойка эпидермиса;

в) некроз всей толщи кожи;

г) обугливание кожи.

2. Ожоговая болезнь у взрослых развивается при пло­щади поверхностного ожога более:

а) 5 %;

б) 10 %;

в) 15%;

г) 20%.

3. Индекс Франка — это:

а) сумма площади поверхностного и глубокого ожогов;

б) отношение пульса к систолическому давлению;

в) сумма площади поверхностного и глубокого ожогов, выраженная в условных единицах;

г) общая площадь ожога, выраженная в процентах.

4. Если на месте ожога имеется небольшой ненапряженный пузырь, содержимое пузыря светло-желтое, жидкое, дно вскрытого пузыря розового цвета, спирто­вая проба положительная, то это степень ожога:

а) II;

б) IIIа;

в) IIIб;

г) IV

5. Сумме показателей от 61 до 80 при использовании «правила сотни» соответствует прогноз:

а) благоприятный;

б) относительно благоприятный;

в) сомнительный;

г) неблагоприятный.

6. Первая медицинская помощь при ожогах глаз включает:

а) закапывание 0,25% раствора дикаина, наложение асептической повязки на обожженный глаз;

б) закладывание за веки глазной мази, введение мор­фина;

в) введение промедола, введение 0,25% раствора дикаина в конъюнктивальный мешок, нало­жение бинокулярной асептической повязки, эвакуацию в положении лежа на носилках;

г) наложение повязки, немедленную эвакуацию.

7. При термических ожогах одежда с пораженного:

а) снимается;

б) срезается;

в) остается на пораженном;

г) все ответы неверны.

8. Основным критерием для определения прогноза ожоговой болезни является:

а) детский возраст пораженного;

б) пожилой возраст пораженного;

в) наличие сопутствующих заболеваний;

г) площадь ожога;

9. Длительность заживления ожога определяется:

а) возрастом пораженного;

б) глубиной ожога;

в) присоединением вторичной гнойной инфекции;

г) степенью потери жидкости организмом.

10. Для определения площади ожогов, расположен­ных в мозаичном порядке, пользуются правилом:

а) Алговера;

б) девяток;

в) ладони;

г) Уоллеса.

Тестовый контроль по теме:

«Ожоги. Ожоговая болезнь.».

Вариант 2.

1. В течении ожоговой болезни в настоящее время выделяют:

а) две фазы;

б) три группы;

в) четыре периода;

г) пять степеней.

2. Длительность течения ожогового шока на фоне интенсивной терапии составляет:

а) 5—20 инут;

б) 1 час;

в) 1 сутки;

г) 2—3 суток.

3. При ожоговом шоке артериальное давление:

а) рано снижается, вплоть до критических цифр;

б) относительно долго остается в норме;

в) не изменяется;

г) резко повышается.

4. В первые 8 часов после ожоговой травмы объем вливаемой жидкости рассчитывают:

а) учитывая прекращение жажды и рвоты;

б) по формуле двойного нуля (путем прибавления двух нулей к площади ожога);

в) суммируя показатели пульса и возраста;

г) в зависимости от «правила сотни».

5. О тяжести ожогового шока можно судить по ин­дексу:

а) Алговера;

б) Апгара;

в) Глазго;

г) Уоллеса;

д) Франка.

6. Второй период ожоговой болезни:

а) торпидная фаза;

б) септикотоксемия;

в) ожоговая токсемия;

г) ожоговый шок.

7. Ожоговый сепсис развивается во время:

а) торпидной фазы;

б) септикотоксемии;

в) ожоговой токсемии;

г) ожогового шока.

8. При массовом поступлении обожженных поражен­ные с общей площадью ожога до 40% направляются в функциональное подразделение ОПМП:

а) перевязочную;

б) операционную;

в) противошоковое отделение;

г) госпитальное отделение;

д) изолятор для агонизирующих.

9. Эректильная фаза ожогового шока длится:

а) 5—20 минут;

б) 1—2 часа;

в) 1 сутки;

г) 2—3 суток.

10.При массовом поступлении для прогноза ожога можно использовать правило сотни:

а) для составления таблицы;

б) для вычисления индекса Франка;

в) у детей;

г) у взрослых.

Эталоны ответов

к тестовому заданию по теме " Ожоги. Ожоговая болезнь "

Контрольные вопросы.

1. Повреждения ребер. Клиническая картина, симптоматика, первая помощь.

2. Посттравматический пневмоторакс. Классификация. Обструкция дыхательных путей. Клиническая картина, симптоматика, первая помощь. Приём Геймлиха.

3. Посттравматический гемоторакс. Классификация. Клиническая картина, симптоматика, первая помощь.

Приложение № 1.

Глубина поражения кожи при термических ожогах.

I степень – эритема, поражение в пределах эпидермиса;

II степень – отслойка эпидермиса;

III степень – поражение дермы;

IIIА степень – с частичным сохранением эпителиальных элементов кожи,

IIIБ степень – с полным поражением эпителиальных элементов кожи;

IV степень – поражение кожи с подлежащими тканями (клетчатка, фасция и т.д.) до тотального обугливания.

Приложение № 2.

Определение площади ожога у взрослых по правилу «девяток»

Правило девяток состоит в том, что относительная площадь отдельных участков тела примерно равна величине, кратной 9. Со­гласно этому правилу, площадь го­ловы и шеи равна примерно 9%, руки — 9%, передней (как и задней) поверхности туловища — 2 раза по 9%, ноги — 2 раза по 9%.

Правило девяток как самостоятельный ме­тод более всего подходит для опре­деления площади ограниченных сливных поражений: вся рука, го­лень и стопа и т. д.

Приложение № 3.

Определение площади ожога у детей.

У детей только площадь руки составляет 9%, что соответствует взрослым стандартам. Площадь же головы и шеи значительно превы­шает таковую у взрослых (9%) и ко­леблется от 21% у детей до 1 года до 15% у детей 6—12 лет. Соответ­ственно уменьшается площадь ту­ловища и ног.

Приложение № 4.

Стандарты оказания неотложной помощи при ожогах.

Ожогами называют повреждения тканей, вызванные термической, химической, лучевой энергией. Тяжесть очага определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей, чем больше площадь и глубина повреждения, тем тяжелее течение ожога.

Термические ожоги могут быть вызваны пламенем, горячими жидкостями, парами, газами, солнечными лучами, прикосновением раскаленных предметов

Ожоги могут быть 4 степеней.

При термическом ожоге I степени возникают гиперемия и отек обоженного участка, сопровождающиеся чувством боли и жжения. При оказании первой помощи, прежде всего, необходимо прекратить дейст­вие термического ожога на кожу. Если обоженный участок был при­крыт одеждой, то одежду обрезают. Обоженный участок кожи поме­щают под струю проточной холодной воды и держат так до онемения в пораженном месте. Можно обработать участок ожога кубиком льда из холодильника, пока не возникнет чувство онемения. Затем ожог обрабатывается любым противоожоговым аэрозолем, например пантенолом. Аэрозоль распределяется по ожоговой поверхности равномерным тонким слоем. Подобным образом на доврачебном этапе можно обрабатывать ожоги I степени площадью до 10% поражения. При ожоге II степени на фоне гиперемии и отека появляются пузыри, наполненные прозрачной желтоватой жидкостью. Возникает боль. При ожоге III степени повреждается кожа на всю толщину: ожоговые повер­хности представлены струпом на фоне участков гиперемии.

При ожогах IV степени повреждении кожи, подкожная клетчатка и глубжележащие ткани. Струпы становятся темно-коричневым, плотным нередко просвечиваются тромбированные подкожные вены.

Ожоги III и IV степени сопровождаются сильнейшей болью. При оказании первой помощи в этих случаях необходимо также, прежде всего, прекратить действия на кожу термического ожога. Следует провести обезболивание, применяя любые имеющиеся анальгетики. При возможности в/м вводится 2,05 мл 50% р-ра анальгина и 1,0 мл 1% р-ра демидрола. Затем при необходимости надо обрезать одежду вокруг обоженного участка и очистить кожу, вокруг обоженного участка этиловым спиртом или 0,5% мл р-ром нашатырного спирта. На обоженную поверхность без предварительной её обработки (!) накладывается сухая асептическая повязка. При поражении лица повязки не накладываются. Больного отправляют в лечебное учреждение.

В зависимости от площади поражения ожоги условно делят на ограниченные и обширные. К обширным ожогам относятся ожоги площадью более 10% поверхности кожи. Пострадавшие с обширными ожогами любой степени, а также с ожогами головы и шеи, ладоней, подошвенной поверхности стопы, начиная со II степени подлежат госпитализации. Прогностические очень не ясны ожоги I степени при поражении более 1/2 поверхности тела, II степени при поражении 1/3 поверхности тела, III степени при поражении меньше 1/3 поверхности тела. До и во врем транспортировки очень важно обеспечить пострадавшему покой, согреть (по возможности), укутать одеялом, напоить теплым чаем.

Начиная с ожогов II степени, пострадавшим необходимо проводить профилактику столбняка по принятым схемам. Чтобы быстро примерно определить площадь поражения, можно пользоваться правилом "девяток". Голова и шея - 9%, рука - 9% (каждая), нога - 18% (каждая), передняя поверхность туловища - 18% задняя поверхность туловища - 18% промежность и наружные половые органы - 1%

Можно также пользоваться правилом "ладони". Площадь ладони взрослого человека составляет 1% общей поверхности кожного покрова.

Лицо ( II-IV) без повязок

I ст: холодная вода, п/ожоговые аэрозоли

II-IV ст: анальгетики, сухие асептические повязки

Транспортировка в ЛПУ.

Химические ожоги: холодная вода 1 час, анальгетики, сухая асептическая повязка, транспортировка в ЛПУ. II-IV ст: профилактика столбняка.

Пострадавших отправляют к врачу. При необходимости пострадавшему вводят анальгетики.

Приложение № 5.

Профилактика столбняка.

Согласно приказу министра здравоохране­ния СССР за № 459, экстренная специфическая профилактика у детей и взрослых проводится в следующих случаях:

1. при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

2. при ожогах и отморожениях II и III степени;

3. родильницам при родах на дому без медицинской помощи;

4. при внебольничных абортах;

5. при операциях на желудочно-кишечном тракте;

6. при укусах животных.

а. Экстренная профилактика столбняка у ранее привитых детей и взрослых. Независимо от тяжести травмы ранее привитым против столбняка вводят только 0,5 мл очищенного АС анатоксина (противостолбнячную сыворотку вво­дить не следует). Столбнячный анатоксин при тавмах не следует вводить в том случае, если после первой ревакцинации противстолбняка прошло не более шести месяцев, а после второй ревакцинации—не более года.

б. Экстренная профилактика столбняка у непри­витых детей и взрослых. В этих случаях вводят 1 мл очищенного адсорбированного столбнячного анатоксина, и затем, после проведения внутрикожной пробы, другим шприцем вводят в другой участок тела очищенную противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 ЕМ. Через 30—40 дней после проведения такой активно-пассивной профилактики столбняка необходимо продол­жить иммунизацию и сделать инъекцию 0,5 мл АС анатоксина, а затем для создания прочного иммунитета ревакцинировать такой же дозой (0,5 мл) препарата через 9—12 мес.

Предварительно для выявления чувствительности к лошадино­му белку ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой. Инъекцию производят в сгибательную поверхность предплечья; внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной сыворотки и наблюдают в течение 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не превышает 0,9 см с ограниченной гиперемией. При отрицательной внутрикожной пробе неразведен-ную противостолбнячную сыворотку вводят подкожно в количе­стве 0,1 мл. При отсутствии реакции через 30 мин—1 ч вводят остальную дозу сыворотки (3000 ME). В случае положительной реакции противостолбнячную сыворотку не применяют, а произ­водят активную иммунизацию столбнячным анатоксином (1 мл).

Введение сыворотки иногда сопровождается различными реак­циями. Эти реакции бывают трех типов: немедленная, наступа­ющая сразу же после введения сыворотки, ранняя (на 4—6-й день) и отдаленная (через 2 нед и позднее). Реакция проявляется повышением температуры, ознобом, судорогами, различными сы­пями и нарушением сердечно-сосудистой деятельности. В этих случаях рекомендуется внутривенное вливание 1 мл адреналина (1:1000) или 1 мл 5% раствора эфедрина, 10 мл 0,5% раствора новокаина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 20—50 мл 20—40% раствора глюкозы. Вводят гормональные препараты (преднизолон, кортизон, гидрокортизон), сердечные средства и т.д.

Приложение № 6.

Алгоритм действий при термических ожогах:

A. Для всех категорий ожоговых боль­ных:

1. Прекращают действие поражающего фактора на пострадавшего (тушение горя­щей одежды обливанием его водой, сбивают с ног бегущего в горящей одежде, накрыва­ют одеялом, брезентом, ковром и т.п.)

2. Затем пострадавшего выводят (выносят) из зоны высокой температуры в целях пре­дупреждения отравления продуктами горения.

3. После этого, первую медицинскую и доврачебную помощь, начинают оказывать больным с нарушением внешнего дыхания (западения языка у обожженных, находя­щихся в бессознательном состоянии) и с наружным кровотечением (при комбиниро­ванной травме). Таким больным следует
   немедленно произвести сердечно-легочную реанимацию и временно остановить крово­течение

Б. Далее оказывают помощь больным, у которых может развиться ожоговый шок (общая площадь ожога более 10% поверхно­сти тела).

1. Вводят обезболивающие средства.

2. По показаниям вводят сердечно-сосудистые средства и дыхательные
   аналептики.

3. Накладывают термоизолирующие повязки.

4. Производят транспортную иммобилизацшо обожженных конечностей

5. Дают теплое питье (чай, кофе, соле-щелочное питье - по одной чай­
   ной ложке поваренной соли и питьевой соды на 1 литр воды).

B. Затем оказывают помощь третьей группе больных, у которых
ожоги занимают по площади менее 10% и по глубине I-II степени.

1. Этой категории больных накладывают асептические повязки, вводят
   обезболивающие препараты по показаниям и др.

2. Транспортируют пострадавших в лечебное учреждение по очереди,
   согласно тяжести состояния.