Личная карта обследования

ЛИЧНАЯ КАРТА

Карта № _____ Дата обследования «__»________ 2016 г. Изменение заключения

^{Да Нет}

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ:

Фамилия________________________ Имя_______________________ Отчество___________________________

Дата рождения «__»_______ _____г. Адрес ______________________________________________________

Телефон_________________________________________

Образовательная организация ___________________________________________________________________________________________

Класс, группа______________________________________ Родной язык __________________________

СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ (ОПЕКУНЕ):

Фамилия________________________ Имя_______________________ Отчество__________________________

Дата рождения «__»_______ _____г. Адрес __________________________________________

Телефон_________________________________________

Образование _______________ Место работы ____________________________________________________

Должность________________________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ (ОПЕКУНЕ):

Фамилия________________________ Имя_______________________ Отчество__________________________

Дата рождения «__»___________ _____г. Адрес __________________________________________________

Телефон___________________________________________________________

Образование _______________ Место работы _______________________________________________________

Должность__________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Я_____________________________________________________ мать, отец (опекун) прошу специалистов

^{(Ф.И.О. законного представителя ребенка)}

ПМПК провести в моем присутствии комплексное обследование моего ребенка ______________________________________________________________________________________________

^{(Фамилия, имя ребенка)}

Образовательная организация______________________________ Класс, группа _________________

Дата «___»____________ _____г. _____________________________

^{(подпись законного представителя)}

С результатами комплексного обследования ознакомлен(а) ____________________________

^{(подпись)}

Согласны, не согласны с результатами комплексного обследования _________________ _________________

^{(согласны, не согласны) (подпись)}

Результаты комплексного обследования довести до сведения образовательной организации ________________

^{(подпись)}

УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ СОСНОВСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Психолого-медико-педагогическая комиссия Сосновского муниципального района

Челябинская область, Сосновский район, с. Долгодеревенское, ул. Набережная 1.; Тел 8 (351) 44-5-22-10 Электронная почта: [email protected] Сайт: Соснобразование.рф

ЗАЯВЛЕНИЕ № ________

На проведение комплексного обследования моего ребенка специалистами ПМПК

(психиатр, психолог, дефектолог, логопед) ______________________________

^{(согласны, не согласны)}

____________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя ребенка)}

Адрес проживания_______________________________________________________________

Образовательная организация № __________________________________________________

Класс, группа _______________________________________________________

Мать__________________________/__________________________________________/

^{(подпись) (Ф.И.О.)}

Отец___________________________/__________________________________________/

^{(подпись) (Ф.И.О.)}

Опекун_________________________/__________________________________________/

^{(подпись) (Ф.И.О.)}

Согласие на передачу результатов комплексного обследования третьим лицам

______________/________________________/

^{(подпись) (Ф.И.О.)}

Я______________________________________________________________________________,

^{(Ф.И.О. законного представителя ребенка)}

в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 № 152 «О персональных данных» даю согласие на получение, защиту, хранение, обработку, учёт и передачу своих персональных данных.

«_____»_______________________ 2016 _____________/_________________________/

^{дата месяц год подпись Ф.И.О.}