Контрольная работа по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней»

МИНЗДРАВ РОССИИ

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России)

Кафедра

Сестринское дело с курсом социальных дисциплин

Контрольная работа по дисциплине

«Пропедевтика внутренних болезней»

по темам: 1. «Физическое обследование больного с заболеваниями органов дыхания»

2. «ЭКГ как метод исследования сердца.

Изменение ЭКГ пр остром инфаркте миокарда»

Зачетная книжка №5817009

Выполнила: Кокшарова Н.У.,

студентка 1 курса медико-

гуманитарного факультета

направления подготовки –

34.03.01 – Сестринское дело

Основными компонентами обследования пациента с заболеваниями органов дыхания являются сбор анамнеза, физикальное исследование и в большинстве случаев рентгенологическое исследование органов грудной клетки. На основании полученных данных определяются показания к проведению дальнейшего обследования, в т. ч. исследования функции легких, анализа газового состава артериальной крови ( Исследование функции легких), КТ или других методов визуализации ( Визуализация органов грудной клетки) и бронхоскопии( Бронхоскопия).

Анамнез

Часто благодаря анамнезу болезни можно установить вероятность того, что такие симптомы, как одышка, боли в груди, хрипы, свистящее дыхание, кровохарканье и кашель связаны с легочными заболеваниями. Если одновременно присутствует больше, чем один симптом, следует выявить ведущую жалобу и системные проявления, такие как лихорадка, снижение массы тела и ночная потливость. Другая важная информация включает:

Подверженность вредному воздействию профессиональных и экологических факторов;

Семейный анамнез, данные о путешествиях в прошлом и возможных контактах;

перенесенные заболевания;

использование рецептурных прописей, безрецептурных лекарств или запрещенных препаратов;

результаты предыдущих тестов (например, туберкулиновой пробы, рентгенографии органов грудной клетки).

Физикальное обследование

Физикальное исследование начинается с оценки внешнего вида больного. Беспокойство и тревожность, конституциональные особенности, влияние разговора или движений пациента на выраженность симптомов – все это должно оцениваться в процессе беседы и сбора анамнеза, т. к. может содержать полезную информацию относительно состояния дыхательной системы. После этого выполняются осмотр, аускультация, перкуссия и пальпация грудной клетки.

Осмотр.

При осмотре следует обратить внимание:

на симптомы затруднения дыхания и гипоксемии (беспокойство, тахипноэ, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания);

симптомы хронических заболеваний органов дыхания (утолщение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», отеки стоп);

деформацию грудной клетки;

нарушение дыхания (например, дыхание Чейна – Стокса, дыхание Куссмауля);

Набухание шейных вен.

К симптомам гипоксемии относится цианоз (синюшность губ, лица или ногтевых ложе), который указывает на низкую сатурацию артериальной крови O2 (

К симптомам затруднения дыхания относится тахипноэ и участие дополнительных групп мышц в акте дыхания (грудино-ключично-сосцевидных, межреберных, лестничных). Пациенты с ХОБЛ иногда принимают вынужденнное положение: они упираются руками в ноги или опираются о стол, чтобы усилить работу дополнительных групп мышц. Втягивание межреберных промежутков часто встречается у маленьких детей и пожилых пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью; парадоксальное дыхание (втягивание живота во время вдоха) говорит об усталости или слабости дыхательных мышц.

К симптомам хронических заболеваний органов дыхания относятся: «барабанные палочки», бочкообразная грудная клетка (у пациенов с эмфиземой наблюдается увеличение передне-заднего размера грудной клетки), дыхание через сжатые губы. «Барабанные палочки» представляют собой утолщение дистальных фаланг пальцев кисти или стопы, связанное с пролиферацией соединительной ткани между ногтем и костью фаланги. Диагноз основывается на выявлении увеличения угла наклона ногтевой пластинки в месте начала ее роста 176° или увеличения отношения диаметров фаланги ( 1 — Измерение "барабанных палочек".). Губчатое строение ногтевого ложа под кутикулой также способствует формированию «барабанных палочек». Наиболее часто «барабанные палочки» встречаются при раке легких, однако они также являются важным симптомом хронических заболеваний легких, таких как муковисцидоз и идиопатический легочный фиброз. Значительно реже данный симптом встречается при заболеваниях сердца, сопровождающихся цианозом, при хронических инфекциях (например, инфекционный эндокардит), инсульте, воспалительных заболеваниях кишечника и циррозе печени. «Барабанные палочки» иногда сочетаются с остеоартропатией и периоститом (первичная или наследственная гипертрофическая остеоартропатия); в этом случае «барабанные палочки» могут сочетаться с изменениями кожи (гипертрофия кожи на тыльной поверхности кистей (пахидермопериостоз)), себореей и грубыми чертами лица. «Барабанные палочки» могут иметь наследственный характер, который можно предполагать при отсутствии заболеваний или симптомов поражения органов дыхания, а также при появлении «барабанных палочек» в раннем детстве.

Измерение "барабанных палочек".

Отношение переднезаднего диаметра фаланги пальца руки в области ногтевого ложа (а-b) к размеру в области дистального межфалангового сустава (с-d) является простым показателем наличия «барабанных палочек». Коэффициент 1 указывает на наличие "барабанных палочек". Данный симптом также характеризуется изменением угла в области ногтевого ложа.

Деформации грудной стенки , такие как впалая грудь (впадение груди обычно начинается от средней части рукоятки грудины и прогрессирует вглубь через мечевидный отросток грудины) и кифосколиоз, могут ограничивать дыхание и усугублять симптомы предшествующей болезни легких. Эти нарушения обычно можно отметить при тщательном осмотре пациента, когда верхняя часть туловища обнажена.

Нарушение дыхания приводит к изменению частоты дыхания, поэтому частоту дыхательных движений следует считать в течение минуты.

Дыхание Чейна – Стокса (периодическое дыхание) – это циклическое изменение частоты и глубины дыхания. После коротких периодов апноэ наблюдается прогрессирующее увеличение частоты и глубины дыхания (гиперпноэ); затем дыхание замедляется и становится менее глубоким вплоть до развития апноэ, после чего цикл повторяется. Дыхание Чейна – Стокса наиболее часто встречается при сердечной недостаточности, неврологических заболеваниях (например, при инсульте, тяжелой деменции) или является следствием приема лекарственных препаратов. Причиной появления данного симптома при сердечной недостаточности считается снижение интенсивности мозгового кровотока, вследствие чего дыхательный центр не сразу реагирует на развитие системного ацидоза/гипоксии (вызывающих гиперпноэ) и алкалоза/гипокапнии (приводящих к апноэ).

Дыхание Биота это редкий вариант дыхания Чейна– Стокса, при котором нерегулярные эпизоды апноэ чередуются с периодами, состоящими из 4 или 5 глубоких равноценных вдохов. В отличие от дыхания Чейна – Стокса, дыхание Биота характеризуется внезапным началом и остановкой, а также отсутствием периодичности. Данный тип дыхания характерен для поражения ЦНС и встречается при таких заболеваниях, как менингит.

Дыхание Куссмауля представляет собой регулярное глубокое дыхание, обусловленное метаболическим ацидозом.

Набухание яремной вены, иногда наблюдаемое во время осмотра, указывает на увеличение давления в правом предсердии и правом желудочке. Набухание яремных вен указывает на повышение давления в правых отделах сердца, которое обусловлено дисфункцией левого желудочка или заболеванием органов дыхания, сопровождающимся легочной гипертензией ( Обследование органов сердечно-сосудистой системы : Вены шеи.). При набухании яремной вены следует обратить внимание на другие симптомы поражения сердца (например, появление 3-го тона [S3], ритм галопа, соответствующие отеки).

Аускультация.

Аускультация является наиболее важным компонентом физикального исследования. Все зоны грудной клетки необходимо прослушать, в том числе боковые и переднюю части грудной клетки для обнаружения аномалий, связанных с каждой долей легкого. При прослушивании необходимо обратить внимание:

на характер и интенсивность дыхательных шумов,

наличие или отсутствие голосовых шумов,

шум трения плевры,

соотношение вдоха и выдоха.

При аускультации сердца ( Легочная гипертензия), которая проводится одновременно с аускультацией легких, можно выявить симптомы легочной гипертензии (акцент 2-го тона над легочной артерией (P2) и правожелудочковой недостаточности (появление 4-го тона (S4), шум трикуспидальной регургитации).

Характер и интенсивность дыхания позволяют судить о наличии заболевания органов дыхания. В норме над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание слышно громко, резко и высоко; в норме оно может выслушиваться над трахеей, а также над уплотненными участками легких, например, при пневмонии.

Типичные дыхательные шумы, слышимые над большинством легочных полей.

Нормальные дыхательные шумы.

Аудиофайл предоставлен David W. Cugell, MD.

Типичные дыхательные шумы, слышимые над трахеей и областями уплотнения легких.

К адвентициальным шумам относится крепитация, сухие хрипы, стридор.

Крепитация представляет собой прерывистые адвентициальные шумы. Нежная крепитация – это короткие звуки высокого тембра; грубая крепитация – это более продолжительные звуки низкого тембра. Крепитацию сравнивают со звуком сминаемого пластикового пакета; ее можно воспроизвести, потерев прядь волос двумя пальцами рядом с ухом. Крепитация встречается при ателектазах, при заполнении альвеол жидким содержимым (отек легких), при интерстициальных заболеваниях легких (легочный фиброз); она указывает на открытие сжатых альвеол.

Сухие жужжащие хрипы представляют собой хрипы низкого тембра, которые выслушиваются на вдохе или на выдохе. Они возникают при большом количестве заболеваний, в т. ч. при хроническом бронхите. Механизм образования хрипов связан с различной степенью обструкции при растяжении дыхательных путей на вдохе и сужении на выдохе.

Сухие свистящие хрипы представляют собой свистящие музыкальные хрипы, усиливающиеся на выдохе. Свистящие хрипы обычно сопровождаются одышкой и могут быть выявлены при физикальном исследовании, или пациенты сами жалуются на них.

Стридор – это высокочастотные, преимущественно инспираторные звуки, образующиеся при обструкции дыхательных путей вне грудной полости. Они обычно слышны без фонендоскопа. Стридор, как правило, значительно громче, чем свистящие хрипы, слышен преимущественно на вдохе и лучше всего выявляется над гортанью. При появлении стридора следует заподозрить развитие жизнеугрожающей обструкции верхних дыхательных путей.

Ослабление дыхания свидетельствует о слабом движении воздуха в дыхательных путях, что возникает при бронхиальной астме и ХОБЛ, когда бронхоспазм или другие механизмы ограничивают воздушный поток. Дыхание также может быть ослаблено при наличии жидкости в плевральной полости, пневмотораксе или эндобронхиальной обструкции.

Голосовые шумы возникают в тот момент, когда пациент говорит.

Бронхофония и шепотная пекторилоквия возникают, когда голос или шепот пациента проводится через стенку грудной клетки. Передача звука осуществляется из альвеолярного уплотнения, как это происходит при пневмонии.

Эгофония (бронхофония с дрожащим звуком) возникает, когда пациент произносит звук «И», а врач слышит звук «А» при аускультации. Данный симптом также встречается при пневмонии.

Шум трения плевры – это скрипящие или шуршащие звуки, которые меняются в течение дыхательного цикла и описываются как звук трения мокрой кожи. Это признаки воспаления плевры, они выслушиваются при плеврите или эмпиеме плевры, а также после торакотомии.

В норме соотношение вдоха и выдоха составляет 1:2, но при ограничении воздушного потока, например при бронхиальной астме и ХОБЛ, соотношение становится 1:3, даже при отсутстсвии свистящих хрипов.

Перкуссия и пальпация

Перкуссия – это главный прием физикального исследования, используемый для выявления наличия и определения уровня жидкости в плевральной полости. Выявление при перкуссии зон притупления свидетельствует о наличии в этих местах жидкости, реже – уплотнения.

Пальпация включает определение голосового дрожания (вибрация грудной клетки при разговоре). Ослабление голосового дрожания наблюдается при наличии плеврального выпота и пневмоторакса, усиление – при уплотнении легочной ткани (например, при долевой пневмонии). Локальная болезненность при пальпации может свидетельствовать о переломе ребер либо воспалении.

При легочном сердце ( Легочное сердце) толчковый импульс правого желудочка у левого нижнего края грудины может стать заметным и его амплитуда и длительность (колебания правого желудочка вдоль вертикальной оси) могут увеличиться.

2. ЭКГ как метод исследования сердца.

Изменение ЭКГ пр остром инфаркте миокарда

ЭКГ – это инструментальный метод исследования электрофизиологической деятельности сердца, основанный на регистрации и графическом изображении разности потенциалов, возникающей в процессе сокращения сердечной мышцы с целью диагностики заболеваний сердца.

ЭКГ проводится посредством наложения электродов на переднюю стенку грудной клетки в проекции сердца и конечности, далее с помощью самого аппарата ЭКГ регистрируются электрические потенциалы сердца и отображаются в виде графической кривой на мониторе компьютера или термобумаги (при помощи чернильного самописца). Электрические импульсы, генерируемые сердцем, распространяются по всему телу, поэтому для удобства их считывани были разработаны отведения – схемы, позволяющие регистрировать разность потенциалов в различных частях сердца. Существуют три стандартных отведения – 1, 11, 111; три усиленных отведения – aVL, aVR, aVF; и шесть грудных отведений – с V1 по V6 . Все двенадцать отведений отображаются на пленке ЭКГ и позволяют в каждом конкретном отведении увидеть работу того или иного участка сердца.

В современности метод электрокардиографии очень широко распространен в силу своей доступности, простоты использования, дешевизны и отсутствия инвазивности (нарушения целостности тканей организма). ЭКГ позволяет своевременно диагностировать многие заболевания - острую коронарную патологию (инфаркт миокарда), гипертоническую болезнь, нарушения ритма и проводимости и т. д, а также позволяет оценить эффективность проводимого медикаментозного или хирургического лечения болезней сердца.

Выделяют следующие методики проведения ЭКГ:

- холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ – пациенту устанавливается портативный небольшой аппарат на грудную клетку, который фиксирует малейшие отклонения в деятельности сердца в течение суток. Метод хорош тем, что позволяет наблюдать за работой сердца при обычной бытовой активности пациента и в течение более длительного времени, нежели при снятии простого ЭКГ. Помогает в регистрации аритмий сердца, ишемии миокарда, не выявленных при однократном ЭКГ.

- ЭКГ с нагрузкой – применяется медикаментозная (с применением фармакологичсеких препаратов) или физическая нагрузка (тредмил – тест, велоэргометрия); а также электрическая стимуляция сердца при введении датчика через пищевод (ЧПЭФИ - чрезпищеводное электрофизиологическое исследование). Позволяет диагностировать начальные стадии ИБС, когда пациент жалуется на боли в сердце при физической нагрузке, а ЭКГ в состоянии покоя изменений не выявляет.

- чрезпищеводное ЭКГ – как правило, проводится перед ЧПЭФИ, а также в случаях, когда ЭКГ через переднюю грудную стенку оказывается малоинформативным и не помогает врачу установить истинный характер нарушений сердечного ритма.

Распознать ранние проявления инфаркта миокарда можно только на электрокардиограмме. ЭКГ при инфаркте миокарда выявляет признаки ишемии сердечной мышцы, устанавливает давность заболевания и позволяет дифференцировать патологию от других изменений. Это возможно в связи с наличием нескольких стадий развития болезни.

Так выглядит участок некроза сердечной мышцы

Инфаркт миокарда

Необходимо отметить, что выделяют четыре стадии инфаркта:

повреждения;

острая;

подострая;

рубцевания.

Изменения кардиограммы в стадию повреждения

Следует сказать, что продолжительность этого периода варьирует: от нескольких часов до двух–трех суток от начала приступа. В это время наблюдается эпизод острого нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, приводящий к ее патологическому повреждению. На электрокардиограмме в это время сегмент ST поднимается выше изолинии, его дуга своей выпуклой частью становится обращенной кверху. Это формирует монофазную кривую, при этом сегмент ST как бы сливается с зубцом Т, который расположен выше изолинии.

Острейшая стадия инфаркта миокарда

Особенности ЭКГ в стадию повреждения

Главное, что этот период поражения миокарда характеризуется появлением некротической области, расположенной центрально (трансмуральная или нетрансмуральная). Зубец Q на электрокардиограмме в это время не регистрируется, что свидетельствует о том, что некроза нет. Отмечается подъем SТ и регистрация зубца R небольшой амплитуды.

Значительную роль играет появление на кардиограмме патологического зубца Q. Связано это с формированием некроза миокарда. Обычно его появление регистрируется в течение одного-двух суток после инфаркта, но также может наблюдаться и через четыре–пять дней после приступа. Нетрансмуральный инфаркт выглядит как QR комплекс на ЭКГ, а трансмуральный – как QS.

Необходимо отметить, что глубину поражения сердечной мышцы определяют по расположению сегмента ST (выраженные нарушения происходят если он располагается выше изолинии во время приступа (более чем на 0,4 см) в любом отведении). В отведениях, которые противоположны инфаркту, появляется увеличенный R.

Острая стадия

ЭКГ в острый период инфаркта миокарда

а – зона некроза; б – зона повреждения; в – зона ишемии

Развитие острой фазы может продолжаться до 3-х недель и сменять стадию повреждения спустя несколько часов (четыре–пять) после возникновения приступа. Дело в том, что острый этап болезни характеризуется уменьшением участка повреждения за счет того, что часть вовлеченных в патологический процесс мышечных волокон восстанавливается.

Хочется особо подчеркнуть, что кардиограмма этой стадии очень показательна. Происходит смещение ST к изолинии, что как раз характеризует уменьшение пораженной зоны. Иногда высокий сегмент ST долго сохраняется (что отмечается при ишемическом поражении передней стенки миокарда). Для инфаркта задней стенки характерен подъем ST на ЭКГ в течение десяти−четырнадцати дней. Длительно сохраняющийся высокий ST отражает тяжесть поражения и во многом помогает определить исход заболевания. Такие изменения бывают при трансмуральных поражениях, захватывающих большой объем миокарда.

Наряду с этим, на электрокардиограмме во время некроза регистрируется зубец Q, который является патологическим. При этом зубец QR трансформируется в Qr. Если до этой стадии Q отсутствовал, то он начинает регистрироваться сейчас. Вокруг очага поражения формируется зона ишемии, кардиограмма отражает этот процесс наличием симметричного зубца Т, расположенного ниже изолинии. Можно заметить, что в отведениях, противоположных стороне инфаркта, отмечается прирост положительного T.

Кардиограмма в подострый период болезни

Появление отрицательного зубца T

Особенности ЭКГ в подострую стадию ИМ

Можно сказать, что эта стадия заболевания проявляется переходом части волокон сердечной мышцы в зону некроза. Это происходит с волокнами, получившими выраженные повреждения. Остальная часть – восстанавливается. Главное заключается в том, что в это время можно определить масштаб ишемии.

Данная стадия подразделяется на две фазы:

1-ая фаза характеризуется восстановлением какого-то количества пораженных волокон миокарда, при этом они переходят из зоны повреждения в ишемию. Благодаря этому ишемическая зона увеличивается и окружает область некроза. В это время на электрокардиограмме зубец T имеет большую амплитуду, располагается ниже изолинии.

2-ая фаза характеризуется уменьшением размеров ишемической зоны. Что связано с продолжающимся восстановлением какого-то количества пораженных волокон сердечной мышцы. Благодаря этому на ЭКГ Т расположен ниже изолинии, его амплитуда постепенно уменьшается.

Необходимо отметить, что продолжительность этого периода болезни составляет до нескольких месяцев (как правило, до 3) после приступа болезни. Однако иногда патологические изменения, характерные для этой стадии, могут сохраняться до 12 месяцев.

Как и ожидалось, в эту фазу на кардиограмме появляется зубец Q. Такие изменения являются признаком некротических процессов в миокарде.

Именно по изменениям кардиограммы подострой стадии судят о размерах поражения сердечной мышцы при инфаркте. Заподозрить острое развитие сердечной аневризмы можно по длительному (свыше трех недель) подъему ST.