Анкета для родителей (медицинская)

АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

(медицинская)

Уважаемые родители!

Просим Вас ответить на предложенные нами вопросы.

Ф.И. О. ребенка___________________________________________________________________________

Кл (гр) ______________

Наследственность по линии матери (заболевания почек, сердца нервные заболевания, психические расстройства, радиационные поражения)

По линии отца (заболевания почек, сердца, нервные заболевания, психические расстройства, радиационные поражения)

Отягощена нет

Профессиональные вредности матери есть нет

Профессиональные вредности отца есть нет

Патология беременности (токсикоз, отеки, повышенное артериальное давление, угроза прерывания беременности, нефропатия, водянка и т.п.) есть нет

Патология в родах (недоношенность, переношенность, крупный плод, стремительные роды, оперативные роды, асфиксия, обвитие пуповиной и т.п.) есть нет

Перенесенные заболевания Вашего ребенка __________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Состоит ли Ваш ребенок на диспансерном учете у каких-либо специалистов. Если состоит , у каких ? да нет

_________________________________________________________________________________________

Часто ли болеет Ваш ребенок простудными заболеваниями? да нет

Повышена ли утомляемость у Вашего ребенка? да нет

Наблюдали ли Вы перевозбудимость у Вашего ребенка? да нет

Страдает ли Ваш ребенок расстройствами ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе, понос, запор и т.д. )? да нет

Беспокоят ли Вашего ребенка головные боли, головокружения, носовые кровотечения?

да нет

Беспокоят ли Вашего ребенка боли в области поясницы, ночной энурез? да нет

Были ли у Вашего ребенка когда-либо судороги? да нет

Есть ли непереносимость у Вашего ребенка езды на транспорте, жары, духоты? есть нет

Наблюдались ли у Вашего ребенка снохождение, сноговорение, беспокойный сон? да нет

Были травмы у Вашего ребенка (сотрясения головного мозга, ушибы головного мозга)? да нет

Дата заполнения __________________ Подпись___________________