Просмотр содержимого документа
«Анкета социальный опрос (образец)»
Студент группы
Ф.И.О___________________________________________________________________________
1. Дата рождения ____________2. Домашний телефон: _________________________;
3.Национальность ________________________ 4.наличие гражданства ____________
5. сот.телефон:_________________________________________________________________
6. Почтовый домашний адрес: _________________________________________________________
7.Номер медицинского полиса: ________________________________________________________
8.Номер СНИЛС: _____________________________________________________________________
9. Место фактического проживания в г.Гусиноозерск :
____________________________________________________________________________________
10. Фамилия, Имя, Отчество родителей, место работы, должность и номер телефона):
Мать (мачеха): _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Отец (отчим) : _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
11. Сирота( да, нет) : _______________________________________
12. Социальный статус семьи( обеспеченная или малообеспеченная):__________________________
13. Состав семьи (братья, сестры с указанием возраста)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
14.Сведения о состоянии здоровья :
а) норма (да, нет); __________________
б) хронические заболевания (какие) _______________________________________
15. курит(да, нет) ___________________________________________________________
16. Имеет судимость или из мест лишения свободы (да, нет) _______________________________
17. находитесь под следствием ( да, нет): ________________________________________________
18. Ваши интересы, увлечения (занятость в кружках, клубах, секциях выделить, пояснить, в каком учреждении занимается): ________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Дата заполнения анкеты «__» _______________ 20 __г.